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1、临床医学论文-急性意识障碍早期误诊 23 例【关键词】 意识障碍 急性病 误诊笔者对 2003 年 1 月2006 年 12 月急诊科救治的 23 例因急性意识障碍而早期误诊的病人资料进行总结和整理,分析如下。1 临床资料1.1 一般资料 23 例中,男性 13 例,女性 10 例,年龄（45.509.6）岁（2083）岁。意识障碍持续时间 5 min48 h；意识障碍程度根据文献1分为：意识模糊、朦胧状态 3 例,嗜睡 3 例,昏睡 4 例,浅昏迷 6 例,中度昏迷 3 例,深昏迷 4 例。患者均为发病时诊断不明,既往无特殊病史或未能及时提供明确病史。误诊情况：急性脑血管意外 10 例,脑炎
2、 2 例,药物中毒 4 例,癔病 3 例,急性乙醇中毒 2 例,胃肠炎 2 例。1.2 实验室及辅助检查血常规、电解质、肝肾功、血糖及其它必要的实验室检查,并行颅脑 CT 或颅脑 MRI 等协助诊断。1.3 结果最终诊断：10 例急性脑血管意外为糖尿病低血糖昏迷 6 例,一氧化碳中毒 2 例,脑炎 2 例;4 例药物中毒、2 例脑炎为急性脑干卒中（缺血性 5 例,出血性 1 例）;3 例癔病为毒品中毒;2 例急性乙醇中毒为脑血管意外;2 例胃肠炎为糖尿病酮症昏迷。2 例脑干卒中 1 例经抢救无效死亡,1 例自动出院;其余患者经治疗病情好转或治愈。2 讨论急性意识障碍是急诊科医生常常遇到的情况,
3、它具有发病急、不易诊断、病情牵涉面广（涉及各学科及机体的各系统）、病情严重、病死率高等特点。意识障碍的病因很多,短时间内迅速明确意识障碍的诊断及其产生的病因,对于开始有效的治疗与改善预后十分重要。 笔者认为,对急性意识障碍患者的早期诊断,要认真详细询问病史,仔细体检,不能满足于一种疾病的诊断,应考虑有否存在其它疾病；特别是对脑干卒中、低血糖昏迷等可能迅速危及生命的疾病以及近年来发病增多的毒品中毒应提高警惕,进行必要的检查,以免误诊而失去抢救时机。急性脑干卒中是最易被误诊的疾病之一。急性脑干卒中发病早期可能仅表现为中、重度意识障碍和生命征变化,但无明确的神经系统定位体征或特异性表现,易造成误诊。
4、尤其是缺血性脑干卒中,早期（24 h）颅脑 CT 检查常无明显改变2。对患者瞳孔变化、高热、呼吸及生命征的改变等临床表现应有高度敏感性并对本病有高度警惕性。MRI 检查在发病2 h 即可发现缺血改变2,因此颅脑 MRI 弥散图像对缺血性脑干卒的早期诊断有重要意义。昏迷、嗜睡是脑干梗死的重症表现,对于此类患者,在考虑可能病因时应包括脑干梗死,只要条件允许应及时行 MRI 检查3。糖尿病低血糖反应的临床表现复杂多变,以神经系统受损为主时易误诊为急性脑血管病4。本组 6 例误诊者首先考虑急性脑血管疾病,经影像学排除脑血管意外和血糖检测后确诊为低血糖昏迷。既往对糖尿病患者的并发症多注意酮症酸中毒、高渗
5、性昏迷,但随着口服降糖药物及胰岛素的广泛使用,有些患者不能正确使用或不能正确认识药物副作用,低血糖时有发生；也有部分患者与过分强调高血糖的危害而忽视低血糖有关,部分患者与药品的不当宣传或中药中混杂西药成分有关。因此,临床医师应提高对糖尿病低血糖反应的认识，接诊时详细询问病史及全面体格检查,综合分析病情；对于老年糖尿病患者定期监测血糖,适时调整降糖药物用量。若出现突发神经系统局部或全身症状时要警惕低血糖的可能4。 阿片类毒品中毒是近年来常见的易被误诊的疾病之一,呈不断增加趋势。此类患者临床表现以意识障碍、瞳孔缩小、呼吸抑制或衰竭、血压下降为主5,患者较年轻、有吸毒史或可检查到注射针眼。本组 3
6、例患者,因其年轻、表现为意识模糊和谵妄而考虑为癔病,后检查发现其手臂有注射针眼,追问家属其有吸毒史而确诊为吸毒过量中毒。糖尿病酮症昏迷是临床上常遇到的疾病,临床医生对其有一定的警惕性,但对一些病史不明确、症状不典型的患者,尤其是老年患者则可能造成早期误诊。因此,对不明原因有意识障碍和胃肠道症状的患者,如能详细反复追问患者多饮、多尿、多食病史,全面仔细体检,及时进行血糖、尿酮、尿糖、血生化检查,可减少误诊6。一氧化碳中毒在南方城市近年来有减少趋势,易被忽视。本组 2 例患者均为年龄大、有高血压病史,接诊时血压较高而主要考虑急性脑血管病,经追问病史及颅脑影像学检查排除脑血管意外才予确诊，后经高压氧
7、治疗症状缓解。误诊原因主要是老年人尤其伴有其它疾病者,临床表现以合并疾病为主或采集病史较困难,只重视并发症或常见多发病,而忽略发病环境及诱因7。2 例脑炎患者因血压较高、意识障碍表现早期考虑为脑血管意外,但血压控制等治疗后仍未见意识好转,予腰穿等检查确诊为脑炎。2 例急性乙醇中毒患者因病史明确、体检时可闻乙醇味而仅考虑急性乙醇中毒,在经过相应处理患者仍未清醒,后经影像学检查确诊为脑血管意外。【参考文献】1秦桂玺,阎明,孙靖中. 急危重症病与急救M. 北京:人民卫生出版社, 2005:5053.2吴江,贾建平,崔丽英. 神经病学M. 北京:人民卫生出版社, 2006:45161.3朱瑛,熊安国. 脑干梗塞 45 例分析J. 中国误诊学杂志, 2001,1(10):1563.4王丽萍,王丽雪. 以意识障碍和偏瘫为主要临床表现的低血糖反应误诊分析J. 中国医师进修杂志, 2006,29(4):7475.5马中富,王瑞儒,宋祖军. 急诊医学M. 北京:军事医学科学出版社, 2007:449453.6陈丽. 老年人不典型糖尿病酮症酸中毒误诊 23 例分析J. 中国误诊学杂志, 2005,5(2):215.7于红俊,姜红. 急性一氧化碳中毒漏误诊 28 例分析J. 中国误诊学杂志, 2002,2(12):1859.
