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1、泌尿系统影像学浅谈,长沙市中医医院 谈劲松,慨况,包括肾脏、输尿管、膀胱、尿道 缺乏自然对比，需要用阳性对比剂 除外X线检查，CT、USG、MR已广泛使用,泌尿系疾病,泌尿系先天性发育异常 泌尿系结石 泌尿系感染 泌尿系肿瘤 泌尿系囊性病变 肾脏外伤 肾脏移植,泌尿系先天性发育异常,肾脏： 数目、位置、形态、大小异常-异位肾、融合肾（马蹄肾、盘状肾、乙状肾）、分叶肾、肾缺如、异位肾、游离肾、肾发育不全、先天性肾肥大 肾盂、输尿管： 肾盂、输尿管重复畸形、 输尿管膨出（输尿管囊肿）肾盂旋转不良、先天性输尿管狭窄、腔静脉后输尿管、髂血管后输尿管、原发性巨输尿管,交叉异位肾,马蹄肾,泌尿系结石,肾结
2、石 鉴别： 髓质海绵肾双肾集合管扩张并细小钙化 肾钙质沉着症-双侧性，见于高血钙症和肾小管 酸中毒 输尿管结石 鉴别：钙化，静脉石，阴性结石，肠气 膀胱结石 鉴别： 钙化，血块，气体，肿瘤,髓质海绵肾,泌尿系感染,肾盂肾炎 肾结核 输尿管结核 膀胱结核,泌尿系肿瘤,实性肿块 良性肿物 恶性肿瘤 肾血管平滑肌脂肪瘤 原发性肾癌 肾腺瘤 肾盂输尿管癌 嗜酸性细胞瘤 肾肉瘤 球旁细胞瘤 淋巴瘤肾类癌 脂肪瘤 肾转移瘤 膀胱乳头状瘤 膀胱癌,泌尿系囊性病变,肾囊性病变 肾囊肿 多囊肾：小儿的多囊肾为先天性，临床表现多样。可伴有门脉与胆系结缔组织的增生和胆管扩张的严重肝脏疾患。新生儿型以多发性囊样变性为
3、特征。生后数月死于尿毒症 成人多囊肾为常染色体显性遗传性常为双侧性，随病变进展，囊肿增多，体积变大。重量达正常的数倍，3060%并发肝脏及胆管囊肿，10%的患者并发胰腺囊肿，少数合并脑动脉瘤、腹主动脉瘤和脑动静脉畸形，5060岁出现肾功能不全 输尿管囊肿,泌尿系统影像检查技术,X线检查 USG检查 CT检查 MR检查,X线检查,KUB：观察肾的大小和位置，显示结石与钙化 IVU：显示尿路解剖形态，了解肾功能 逆行肾盂造影：静脉造影显影不良或不宜者 膀胱造影：显示膀胱及周围病变 尿道造影：显示男性尿道的病变 腹主动脉造影：显示大动脉炎和肾血管病变，肾肿瘤 肾动脉造影（血管病变的诊断金标准）：肾脏
4、病变的诊断与介入治疗,逆行尿路造影,肾梗死,技术发展和设备更新,近年来，影像技术迅速发展，推进了CT、 MRI在泌尿系疾病诊断中的应用。包括SCT、SCTA、增强与非增强螺旋CT三维成像、SCTU、以及MRU等，为临床提供有价值的诊断信息，新技术综合应用时肿瘤的检出能力得到增强。 我省大多数二级中医医院已经更换或正在购置多排螺旋CT（16排及以上），部分已安装MR，CT、MRI技术的临床应用、普及成为现实 。,非增强螺旋CT扫描三维重建诊断输尿管结石： 5mm层厚，1.5螺距 扫描范围：从肾上极至耻骨联合。 “边缘”征（它表示水肿的输尿管壁）。结石的CT值300HU；静脉石中心透明，CT值平均
5、160HU（80-278HU）。 有报道，小于4mm，无输尿管梗阻者即非结石。大多数作者认为此非增强SCT结石优于静脉尿路造影。相当有效地确定输尿管梗阻，确定结石的部位、测定结石大小的准确性明显高于其他方法。,影像技术,螺旋CT动态增强扫描技术： 平扫：一般采用层厚4-5mm，螺距1-1.5、重建间隔2或3mm。 增强：用100ml碘溶液造影剂、3ml/s速率、团注，动态增强三期扫描； 30-40s皮髓质期-皮髓质期示肾皮质明显均匀性强化，而髓质不强化或轻微强化、皮髓质分界清楚。 70s-120s实质期-实质期示髓质强化，皮髓质密度一致，皮髓质分界消失 2-3min后肾盂期-肾盂期示肾盂肾盏、
6、输尿管显影。 对血尿病人、皮髓质期、实质期阴性者应常规作肾盂期。,正常CT影像表现,平扫期,皮髓质期,实质期,分泌期(排泄期),螺旋CT血管造影（SCTA）技术： 造影剂智能追踪，三维方式显示血管影； 扫描范围：从肠系膜上动脉起始部至腰椎3椎体中部或腹主动脉分叉处，冠状曲面重建。展示肾动脉及副肾动脉至2-3支及分支。 临床应用：（1）血管性病变、包括肾动脉狭窄、肾动脉血管畸形、正常血管数量及分支等。对肾动脉狭窄的检查与定位正确性高、能两侧同时显示，根据检查目的调整时相，又能展示肾静脉，并显示肾梗阻征象的肾缺血区。更多的用于肾动脉狭窄及肾静脉血栓的显示。（2）大的肾区肿瘤，根据供血来源可区别是肾
7、上腺还是肾脏。（3）为活体供肾的术前估价。（4）肾肿块性病变术前肾SCTA可帮助肿瘤分期。 SCTA为无创性的检查。优于常规血管造影，有望替代传统的有创性血管造影。,肾动脉狭窄VR像,排泄性CT泌尿造影（SCTU）技术： 该技术是注射造影剂后2-3min后肾盂期扫描，重建，特别适用于尿路上皮病变的分析、敏感性高。 扫描技术：一般采用120KV,190-210mA，5mm层厚，1.5螺距。 扫描范围：从肾上极至耻骨联合。,MR泌尿造影（MRU）： 利用磁共振T2W的效果，水（尿）的T2值（300-500）大于体内其他器官，也大于所使用的TE值，因此腹内器官信号被压低（黑），二尿液（水）仍保留高信
8、号（白色）。从而达到水成像的效果。 临床适应征：（1）特别适用于对造影剂过敏，肾功能减低或丧失者，（2）儿童和青年人及妊娠者，避免碘副反应和X线辐射。 MR泌尿造影可同时观察泌尿道和肾实质，不需要注射造影剂，可展示其解剖结构和异常情况；在肾脏，用于肾实质肿块性病变和肾盂癌的诊断和鉴别诊断。在输尿管，用于：（1）确定输尿管是否扩张，（2）梗阻水平的定位，（3）梗阻原因的定性，展示疾病的特征，为临床提供有价值的资料。 。,评价,静脉尿路造影（IVU）：经典、标准的检查技术，它可以了解泌尿道内部结构及其功能，对有无病变帮助很大；它既可检查器质性改变，也可粗略地了解肾脏和输尿管的功能；适用于泌尿道各种
9、病变的初筛检查，更适合不宜做膀胱镜者。 造影剂的不良反应，对肾显影差或肾功能丧失者，其诊断价值明显受限。,逆行尿路造影：能清楚地显示肾集合系统的解剖形态，常用于肾无功能者和不宜作静脉法或该法效果不满意者。 逆行尿路造影，属侵袭性的检查，病人痛苦，有的病人不能接受，也有插管失败的可能。有梗阻者，梗阻近端形态观察不满意，完全性梗阻者可致插管时通过困难。 超声、CT和常规MRI横断面影像检查手段，其基本作用为观察。鉴别及明确泌尿系疾病，以及病变的范围，但仍有误差和受限之处，尤其对泌尿集合系统的观察是不满意的。,螺旋CT平扫三维重建诊断输尿管结石：,对肾绞痛可疑结石者多用此法来估价，对急性肾绞痛者可直
10、接进行非增强SCT。不必首先作腹平片检查。此法同时可展示积水扩张，肾周积液（因穹窿破裂）等征象。,螺旋CT动态增强扫描技术：,对于肾肿块性病变，SCT为无间隔的扫描，可获得正确的CT值，部分容积效应减少到最小，获得高质量的增强效果；可靠地展示肾肿块的特征，无间隔和遗漏区，并可作三维重建、多平面重建，为肿瘤的分期和诊断方案提供有价值的资料。,小肾癌： 定义：小肾癌是指最大直径3. 0 cm 的肾癌 特点：小，患者很少有泌尿系统症状，常常在影像查体时偶然发现。病理多数为透明细胞癌， CT平扫：多数为等或低密度，少数为高密度，无明显钙化；大部分形态规则。小于1cm的标准多为等密度，难以检出。 增强扫
11、描：有半数以是富血供的，少数为少血供的，无血供的极为罕见。多血供的病灶在增强早期，即皮髓质期示短暂的，一过性的不均匀性明显强化，密度等于或低于肾皮质。实质期消退即呈低密度。,小肾癌的影像,高血供,CT平扫稍低密度，皮质期等密度不均匀增强，髓质期低密度,各种影像检查的诊断能力，认为静脉尿路造影对小肾癌的检查帮助不大。对于直径3cm以内的小肾癌，自从超声、CT广泛应用于临床以来，小肿瘤的检出率相等；小于1.5-2cm的肿块，CT优于超声。大多数学者认为CT检出小肾癌最敏感的手段，超声与CT联合科提高定性准确率达95%，具有重要诊断意义。小于1cm的肿瘤，任何影像学方法都难以定性。高磁场的MR，其检
12、出率可与CT相仿，但是有局限性，如钙化，结石等均为低信号，不如CT鲜明。,排泄性CT泌尿造影（SCTU）技术：,1999年美国泌尿系学会认为SCTU是估价血尿者最好的方法，对于血尿者、标准的检查程序包括非增强螺旋CT全腹部和盆腔扫描，以排除结石，如无结石就作双期肾实质的增强CT，以决定有无肾肿块。然后在肾盂充盈的延迟期采集全腹部和盆腔影像，采集后获得全部集合系统包括膀胱的影像。此技术补充了横断面的影像，勾画尿路详细的解剖结构，提高和补充了对泌尿系疾病的诊断能力。,MRU: 可同时观察泌尿道和肾实质，不需要注射造影剂，可展示其解剖结构和异常情况；在肾脏，用于肾实质肿块性病变和肾盂癌的诊断和鉴别诊断。在输尿管，用于：（1）确定输尿管是否扩张，（2）梗阻水平的定位，（3）梗阻原因的定性，展示疾病的特征，为临床提供有价值的资料； 具有泌尿系统全貌的优点，在一次检查中获得清晰的全程尿路图像，与IVU和逆行尿路造影相同。在形态上，可提供梗阻形态自然的状况，展示泌尿道外肿瘤的轮廓和邻近结构的异常。比横断面的影像技术更容易被泌尿外科、肾内科和放射科医师所接受。在尿路上皮癌多器官发病诊断中具有实用价值， 。 缺点是不能获取功能信息，分辨率不如IVU，不扩张的输尿管常不能显示。因此要结合其他影像检查资料综合诊断。,谢谢大家！,
