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1、临床医学论文-模拟生理胰岛素分泌模式治疗 2 型糖尿病疗效观察【摘要】 目的：观察那格列奈联合格列美脲模拟生理胰岛素释放模式治疗 2型糖尿病(T2DM)的临床疗效，探讨治疗 T2DM 的优化方案。方法：按照随机、对照、平行原则，对严格筛选的 78 例 T2DM 患者分为治疗组 40 例和对照组 38 例，治疗组用那格列奈联合格列美脲治疗，对照组单纯用格列美脲治疗，疗程 3 个月，观察空腹血糖(FBG)、餐后 2 h 血糖(2 h BG)、糖化血红蛋白(HbA1C)、最高血糖等指标。结果：治疗组餐后最高血糖、2 h BG、HbA1C 降低幅度明显，与对照组比较差异有统计学意义。结论：那格列奈与格
2、列美脲联合用药，模拟生理胰岛素释放模式，治疗 T2DM 的疗效优于单纯格列美脲治疗。 【关键词】 2 型糖尿病；那格列奈；格列美脲；模拟生理胰岛分泌2 型糖尿病(T2DM)的病理生理基础是胰岛素分泌缺限或胰岛素作用缺限。而胰岛素分泌量在生理状态下与血糖水平相匹配，使餐后血糖控制在 11.1 mmol/L，空腔血糖控制在 7.0 mmol/L 以下。传统的磺脲类降糖药物治疗 T2DM往往使胰岛细胞处于恒定分泌状态，结果使空腹血糖降低明显，甚至出现低血糖反应，而餐后血糖仍然很高。笔者用那格奈列联合格列美脲，模拟生理胰岛素释放模式用于治疗 T2DM，能有效地控制餐后高血糖，同时空腹血糖(FBG)、餐
3、后 2 h 血糖(2 h BG)、糖化血红蛋白(HbA1C)亦明显改善，本观察旨在探讨治疗 T2DM 的优化方案。1 对象与方法1.1 对象 78 例 T2DM 患者均是我院 2005 年 3 月至 2006 年 6 月诊治的患者，按照随原则分为治疗组 40 例和对照组 38 例，治疗组男 22 例，女 18 例，年龄 38.6 岁68.5 岁，病程为 2.3 a18.6 a，伴有各种并发症 15 例，FBG 8.81 mmol/L15.23 mmol/L，2 h BG 13.27 mmol/L20.39 mmol/L，最高血糖 15.21 mmol/L29.66 mmol/L，HbA1C 8
4、.27%11.85%。对照组男 21 例，女 17 例，年龄38.5 岁68.6 岁，病程 2.2 a18.5 a，伴各种并发症 14 例，FBG 8.91 mmol/L14.54 mmol/L，2 h BG 13.74 mmol/L21.36 mmol/L，最高血糖 15.48 mmol/L28.13 mmol/L，HBA1C 8.34%11.75%。两组性别、年龄、病程、并发症情况、FBG、2 h BG、最高血糖、HbA1C 水平等方面经统计学分析 P0.05，具有可比性。排除标准：磺脲类药物继发失效；有磺脲类药物过敏或严重不良反应史；处于严重应激状态；妊娠期、哺乳期患者；生活模式不规则，
5、饮食不恒定者；治疗依从性差者。1.2 方法1.2.1 药品来源 那格列奈片(Nateglinide Tablets，商品名，糖瑞)，江苏恒瑞医药股份有限公司生产；格列美脲片(Glimepiride，Tablets 商品名，迪北 Diabell)北京北陆药业股份有限公司生产。1.2.2 治疗 原有的饮食、运动、教育方案不变，治疗组：格列美脲+那格列奈治疗，起始剂量为 1 mg/d 格列美脲片，早餐前顿服，60 mg 那格列奈每餐前即刻服用，1 周2 周后逐渐调整剂量，使 FBG 控制在(6.01.0)mmol/L，最高血糖控制在(10.01.0)mmol/L，如果 FBG 未达标加大格列美脲用量
6、，最大不超过 6 mg；餐后高血糖未达标加大那格列奈用量，每次增加 60 mg。对照组：单用格列美脲治疗，起始剂量 1 mg/d，早餐前顿服，根据 FBG 水平 1 周2 周调整用量，最大不超过 8 mg/d，每日超过 6 mg，分早晚两次服用，疗程 3 个月。1.2.3 观察指标 选择治疗前后为观察时间点，检测 FBG、2 h BG、最高血糖、HbA1C，记录低血糖事件发生情况。1.2.4 统计方法 计量资料以s 表示，采用 t 或 t检验。应用 SPSS 10.0 软件处理系统在计算机上运算。2 结果2.1 两组疗效比较 见表 1。治疗组 HbA1C、FBG、2 h BG、最高血糖分别下降
7、 2.35%、3.23 mmol/L、5.16 mmol/L、7.87 mmol/L，前后比较差异有显着性，有统计学意义(P0.01)。对照组 HbA1C、FBG、2 h BG、最高血糖分别下降 1.8%、3.24 mmol/L、4.93 mmol/L、4.2 mmol/L。两组治疗后最高血糖、HbA1C 变化有显着统计学意义(P0.01)，FBG、2 h BG 变化差异无显着性(P0.05)。表 1 两组治疗前后血糖、HbA1C 指标变化(略)注：与治疗前比较*P0.01；与对照组治疗后比较P0.01。2.2 低血糖事件 治疗组有 8 例出现一过性低血糖，均进餐后缓解。对照组有 16 例出现
8、低血糖反应，经处理缓解。2.3 两组格列美脲用量 当控制 FBG 在(6.01.0)mmol/L 时，治疗组最大用量为 6 mg/d，平均 2.8 mg/d，而对照组最大用量为 8 mg/d，平均 3.5 mg/d。3 讨论1997 年迄今 10 年的研究表明，2 h BG 比 FBG 引起心血管事件作用更大,颈动脉内膜中层厚度(CIMT)是反映全身动脉硬化的一项重要指标，2 h BG 的 CIMT相关性 r 值=0.23(P0.001)，而空腹血糖 CIMT 相关性 r 值=0.14(P0.01)1，大多数报道肯定餐后高血糖在预测 DM 及心血管疾病上的价值。由于一天进食 3 餐或多餐，更多
9、时间处于餐后血糖时间段，Monnier 作了相关大量餐后血糖研究，当 HbA1C10.2%时，FBG 控制很差，FBG 增值对 HbA1C 有很大贡献，如果 HbA1C7.3%接近达标，餐后血糖贡献率为 70%2。此时应针对餐后血糖治疗。那格列奈能调节胰岛素分泌模式，恢复一项分泌，改善高胰岛素血症，匹配胰岛素分泌高峰和血糖高峰，口服那格列奈，0.78 h 胰岛素水平达峰值，约 1.5 h 胰岛素水平与安慰剂相似3。该药在 cell 有较高亲和力结合点，作用更加迅速，代谢极快，因此可以灵活地与食物同时服用更好地控制 2 h BG。格列美脲口服 1 h 内吸收显着，2 h3 h 血药浓度达到峰值(
10、Cmax)，代谢缓慢，当用 14C 标记的格列美脲口服给药时，7 d 总放射性的 60%从尿中排出，该药降低 FBG 效果明显，这使得低血糖的风险大大增加，而餐后高血糖降低不明显。那格列奈和格列美脲联合用药，模拟生理胰岛素分泌模式，不但可降低 FBG，而且对餐后高血糖和 2 h BG 均能很好控制，临床观察到达到相同的FBG 水平，联合用药格列美脲剂量较单纯用药格列美脲剂量低，低血糖事件发生率亦偏低，分析原因可能是：药物的相加作用；由于那格列奈快速促进cell 1 相分泌，而带来的餐后血糖下降，从而改善 2 相分泌的敏感性4，使空腹胰岛素分泌量更多；由于治疗组格列美脲用药偏低，促进基础胰岛素的
11、分泌少，使体内胰岛素保持在较低水平，从而避免了暂时性高胰岛素血症引起的空腹低血糖反应，减少了医源性低血糖发生；单纯用格列美脲药物，作用时间长，在餐后不需要胰岛素时，仍可使胰岛素分泌水平较高，从而增加了空腹低血糖事件的发生率。模拟生理胰岛素分泌模式的治疗(与血糖浓度相平行的胰岛素分泌)能更好地控制 FBG、最高血糖和 2 h BG、HbA1C，使影响糖尿病进程的多种危险因素下降，从而可有效地降低并发症发生。提高生存质量，正如 2006 年 6 月 VA Fonseca(美国，Diabetes 主编)来华讲学时强调：T2DM 治疗的新理念应是基础加餐时治疗，模拟生理胰岛素分泌模式。【参考文献】1陈
12、家伦，许曼音.餐后高血糖与心血管疾病中华内分泌代谢杂志J.2006，6(22)：3.2Monnier Lapinski H ,Colette C contributions of fasting andpostprandial plasma glucose in crements to the overall diurnal hypergcycemia of type 2 diabetec patients:Variation with increasing levels of HbA(1C) Diabetes Care,2003,26:881885.3杨世杰.药理学M.北京：人民卫生出版社，2005：149.4胡予.2 型糖尿病治疗的新理念基础加餐时治疗J.中华内分泌代谢杂志，2006,122(8).
