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1、临床医学论文-桡骨茎突切除加血管蒂骨瓣植入、治疗舟状骨骨不连作者：武中庆，王丹，袁永健，杨文龙，闵继康，徐旭纯，杨红航 【关键词】 股骨远端股骨远端严重粉碎性骨折是骨科公认的难题，若处理及康复不当极易造成病废。查阅资料国内股骨远端复杂骨折康复最好的优良率为 88.51。自1998 年以来，我们设计以自体腓骨髓内移植作为髓内钉，同时以双钢板或单侧钢板锁定固定的方法，来治疗股骨髁部严重粉碎性骨折 24 例，由于处理得当，再加上重视术后康复指导，骨折均愈合，功能恢复满意，优良率为 91.7，现将护理体会和康复指导报告如下。1 一般资料本组病人男 16 例，女 8 例；年龄 2158 岁，平均 35
2、岁。车祸伤 16 例，高处坠落伤 5 例，砸伤 3 例。闭合损伤 10 例，开放性损伤 14 例。按骨折 AO分类：C2 型骨折 8 例，C3 型骨折 16 例。骨折后至入院时间 0.54 h。伤后至手术时间：最短 1 h，最长 11 d，平均 5 d。合并伤：合并同侧小腿骨折 5 例，同时合并股骨头脱位髋臼后缘骨折 1 例，合并桡骨远端骨折 2 例，肋骨骨折 2 例，半月板损伤 2 例，前交叉韧带断裂 2 例，合并创伤性休克 9 例。有明显骨质疏松者 1 例。行腓骨髓内支撑并双侧钢板锁定固定 14 例，腓骨髓内支撑单侧钢板锁定固定 10 例。2 骨折固定方法腓骨髓内支撑并双钢板锁定固定的适应
3、证及操作方法采用蔡建春报道2的固定方法。对于有些股骨髁部粉碎性骨折用腓骨髓内撑开后，内侧骨皮质尚完整并能解剖复位者，单独在外侧用髁部支持钢板锁定固定后，骨折已相当稳定，就不再需用双钢板固定。在有骨缺损处一定要取髂骨或同种异体骨植骨，冲洗创口及关节腔，创口放置引流，缝合切口，修补关节囊。3 术后护理、康复指导3.1 术后护理 术后不用外固定，抬高患肢并注意观察肢体远端血循环，注意保持引流管通畅并防止脱落。术后第一天就要教会病人行股四头肌舒缩功能练习并持之以恒。手术 23d 后拔除引流管，7 d 后创口即不再包扎，行暴露疗法；对于不合并多发伤的股骨髁部骨折可早期置患肢于 CPM 机上行膝关节屈伸功
4、能练习。膝关节消肿后要每日推动髌骨。对于合并多发伤的髁部骨折(如髌骨骨折、小腿骨折、髋部骨折等)，在适当范围内行膝关节屈伸功能练习及个体化康复指导。3.2 康复指导 1)股四头肌舒缩练习：术后第一天即开始进行，术后前 5 d 的锻炼次数根据病人的耐受情况可适当少些，一般每天锻炼 3 回，每回 20 次，5 d 后要每天锻炼 5 回，每回 100 次。2)5 d 后要每日推动髌骨，每日 3 回，每回 10 次。3)膝关节曲伸功能练习。制定目标：争取在术后 6 周时膝关节屈曲能达到或接近 90。措施：a)早期 CPM 机膝关节曲伸锻炼，每日上下午各一次，每次半小时，每天的增加的膝关节屈曲度数是 3
5、5。b)床边功能练习：病人坐于床边，双下肢下垂，利用肢体的重力使膝关节屈曲并教会其家人适当用力帮助病人屈曲膝关节，争取每天都有膝关节的屈曲进展。c)中药熏洗：半月后开始熏洗，每天 23 次，每次熏洗 2030 min，在熏洗的同时可练习膝关节曲伸。d)对锻炼时疼痛敏感的病人可通过服用消炎镇痛药如诺福丁或应用止痛泵予以解决。4)对经济条件许可的病人，关节腔内可注入施沛特，每周一次，连续 5 次。5)病人 6 周后可扶拐下床部分负重，3 个月或骨折愈合后方可完全负重。6)建立医患联系卡，一式两份，互记姓名和电话，便于病人出院回家后继续指导。4 结 果本组病人全部得到随访，最长 54 个月，最短 1
6、8 个月，平均 24 个月；骨折均获愈合，愈合时间 411 个月，平均 55 个月。本组病人无感染，术后 X 线片显示骨折均达到或接近解剖复位。参考 Shelbourne3疗效评定标准，优：膝可伸直，屈曲120，无畸形，无痛，无肢体短缩。良：膝可伸直，屈曲91120，膝内外翻5，微痛，无需药物缓解，肢体短缩1 cm。可：膝伸直丧失10，屈曲 6090，膝内、外翻 510，微痛，偶需药物缓解，肢体短缩 12 cm。差：运动距60，膝内、外翻10，需常规服用药物镇痛。本组 24 例中优 8 例，良 14 例，可 1 例，差 1 例，优良率 91.7。5 体 会5.1 腓骨作为髓内钉并钢板锁定固定的
7、特点 股骨髁部严重粉碎性骨折常合并骨缺损，治疗原则是对关节面骨折的解剖复位、牢固的内固定和早期膝关节功能锻炼。股骨远端髓腔扩展成喇叭状，其髁部系松质骨，膝关节附近血运丰富，血供重建后，只要复位良好骨折较易愈合。对于该处复杂骨折，无论是独用偏心钢板内固定，还是用的髓内钉固定都无法达到牢固固定和早期功能锻炼。腓骨髓内植入作为髓内钉再用钢板锁定固定，把髓内髓外固定相结合，既很好地修复了骨缺损，同时又是髓内固定，钢板上下骨栓或螺钉锁定腓骨，使股骨下端成为一个稳定的结构，固定坚强，允许早期活动及负重，有利于骨折愈合和关节功能恢复。一般都认为该手术创伤大、操作复杂，我们体会由于首先植入腓骨先使股骨髁部轴向
8、撑开，使骨折的复位、钢板的放置和固定变得简单。本方法确实达到了骨折后可早期活动的目的，使骨缺损的修复和牢固固定达到了的统一，从而实现了能早期活动、最大程度地恢复关节功能的目的。5.2 康复指导的重要性 手术的成功只是骨折愈合和功能恢复的基础，要想有好的功能必须有正确的康复指导和病人的密切配合，没有患者积极、主动、正确的功能锻炼，是得不到理想的疗效的。要帮助病人树立战胜疾病的信心，充分调动病人的主观能动性，告知病人虽然骨折极其复杂，但我们已为功能恢复创造了最有利的条件，只要病人按照医生所教的方法去做，绝大多数病人是能恢复好的。功能锻炼有促进肿胀消退、减轻肌肉萎缩、防止关节僵硬、促进骨折愈合的作用
9、。所以，功能康复要尽早开始，并制定个体化康复方案。在制定个体化康复方案时，对每个患者功能锻炼的体位和具体动作都应从有利和不利两个方面加以分析，不应盲目地、不顾时间和条件的限制追求早期功能恢复，忽略了锻炼方法的合理性。对于粉碎极其严重的髁部骨折，在膝关节活动和骨折愈合之间不能同时兼顾的时候，一定要把握活动的尺度，把骨折愈合放在首位。对关节功能不能完全恢复者，在骨折愈合后内固定取出时行关节松解术。要鼓励有利于骨折的活动，而一切不利于骨折的活动都必须加以限制。我们治疗的病人中有 1 例效果不理想，为早期手术的病人，手术骨折复位内固定位置好，骨折也按期愈合，但病人不配合锻炼。病人为女性，再婚，精神状态
10、较差，惧怕疼痛，其丈夫漠不关心，不能坚持锻炼，导致效果较差。现在我们针对每个病人均制定了上述详细的康复计划，按个体化康复方案指导康复，与病人加强沟通和联系，充分调动病人的积极性，已得到了较好的效果。【参考文献】1 王志强，汪琦，金佗国，等.股骨远端复杂骨折的手术治疗J.中国修复重建外科杂志，2004，18(1)：1214. 12 蔡建春，赵鹏飞.腓骨作为髓内钉并双钢板锁定治疗股骨髁部严重粉碎骨折J.中国矫形外科杂志，2004，12(10)：789790. 13 Shelboume Ko，Brueckman F.Rushpin fixation of the superacondylar and imercondylar fracture of the femurJ.J Bonejoim Surg(Am)，1982，64：161
