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1、05/06/2018 1 吕时铭，医学博士 浙江大学医学院 教授，博士生导师 浙江大学医学院附属妇产科医院 主任医师。 浙江省预防医学会出生缺陷预防与控制专业委员会 主任委员； 浙江省医师协会检验医师分会 会长； 浙江省抗癌协会肿瘤标志物专业委员会 主任委员 浙江省医学会检验医学分会 前任主任委员； 浙江省抗癌协会第七届理事会 理事 浙江省医学会第八届理事会理事； 浙江省医师协会 第三届理事会理事 中国优生科学协会出生缺陷预防专业委员会 副主任委员； 中国妇幼保健协会出生缺陷防治与分子遗传分会 副主任委员。 1982年毕业于浙江大学医学院（原浙江医科大学）医疗系，从事妇产科学教学、科研与 临床
2、工作30余年。1999年到检验科工作，学科领域从妇产科学兼跨检验诊断学，研究方 向为出生缺陷的产前诊断，对产前诊断的技术开发与应用有较多的研究。长期从事妇产 科内分泌临床工作，对妇产科内分泌疾病的诊治有丰富的临床经验；对出生缺陷、优生 优育、产前筛查、遗传咨询有独到见解与临床解决方案。 TORCH检测结果解读与临床建议 浙江大学医学院附属妇产科医院 吕时铭 Toxoplasma （弓形虫） other infetions ( 细小病毒 B19、沙眼衣原体、柯萨奇病毒、 梅毒螺旋体、水痘等) Rubella virus （风疹病毒） Cytomegalovirus （巨细胞病毒） Herpes
3、Simplex virus （单纯疱疹病毒） ToRCH的含义的含义 “ToRCH”由Nahmia于1971年撰造，专指孕期的各种微生物感染 孕妇为孕妇为易感人群，感染后症状不明显 原发或继发感染后易通过胎盘或产道传染给胎儿 可能对胎儿影响重大，导致流产、早产、死胎、畸形等 宫 内 感 染 产时感染 ToRCH的含义的含义 3 Fibroblast cells 1 Throfoblast cells Fetal endothelial cells 2 4 人巨细胞病毒感染胎儿的自然进程 大多数情况下，面对外来病原体，胎盘可以起到有效的保护作用。 但是某些病原体可以通过血流传播，也具备穿透胎盘屏
4、障的能力。 母体病毒血症 绒毛间空隙 滋养层细胞 成纤维细胞 内皮细胞 胎儿病毒血症 病毒在胎盘内 复制 胎儿感染 病原体病原体 先天性感染率先天性感染率 新生儿潜在疾病新生儿潜在疾病 弓形虫 0.03%-0.2% 脑积水, 颅内钙化, 中枢神经系统后遗症等 巨细胞病毒 0.2 -2.5%，取决于卫生 保健水平 低体重, 胎儿生长受限,淤血, 黄疸, 肝脾肿大, 紫癜, 神经性耳聋, 小头畸形, 视力低下, 牙齿发育缺陷, 肺 炎, 中枢神经系统后遗症等 风疹病毒 在美国使用风疹疫苗前 1% 胎儿生长受限, 肝脾肿大, 脑膜脑炎, 血小板减少性紫 癜, 骨骼损伤, 白内障, 视网膜病, 神经性
5、耳聋, 心脏 缺陷, 小眼畸形, 小头畸形, 中枢神经系统后遗症 细小病毒B19 20孕周前感染，胎儿流 失率为10% 自发性流产 胎儿水肿 胎儿死亡 单纯疱疹病毒 132(4):348-54. 在急性感染期，IgM抗体急剧上升，通常在2-3个月内 处于可检测水平。 但IgM单独阳性可能是原发感染早期，即IgG抗体尚未 出现，也不能排除假阳性。 排除假阳性，需要动态观察，检测IgG是否阳转？IgG 亲合力如何（HCMV, Toxo）？ 出现低亲合力IgG抗体，即阳转，为真阳性的原发 感染(HCMV, Toxo)。 IgM单独阳性是否一定是急性感染？单独阳性是否一定是急性感染？ IgG持续稳定阳
6、性表明可能为既往感染期； 由于部分人群急性感染后IgM抗体可能持续长达2-3年， IgM检测结果可出现持续且稳定阳性，属于免疫异常特 例风疹病毒、弓形虫均见过类似情况； 通过对定量结果的动态监测及数值的变化可以把这部 分人群区分出来是否有4倍增高？ 同时，高亲合力指数（HCMV，Toxo）可以排除四个月 内的感染。 IgM及及IgG持续稳定阳性是否一定是急性感染？持续稳定阳性是否一定是急性感染？ 05/06/2018 4 风疹病毒感染的诊断路径风疹病毒感染的诊断路径 IgG/IgMIgG/IgM定量检测定量检测 IgG-/IgM+ IgG+/IgM+ 检测检测2 2- -4 4周后周后 第二份
7、样本第二份样本 IgG-/IgM+ 检测检测2 2- -4 4周后周后 第二份样本第二份样本 IgG+/IgM+ 检测检测2 2- -4 4周后第二周后第二 份样本份样本 IgGIgG 4 4倍增加倍增加 检测检测2 2- -4 4周后第二份周后第二份 样本样本 IgG/IgM IgG/IgM 水平不变水平不变. . 非原发感染非原发感染 原发感染原发感染 对胎儿状态进一步确认对胎儿状态进一步确认 非原发感染非原发感染 以上两个路径说明：在IgM阳性时使用定量方法检测 第二份标本抗体变化，IgG4倍增高或阳转有诊断价值。 Dr. Liliane Grangeot-Keros： ToRCH Co
8、nference 2010 双份血双份血IgG抗体检测的必要性抗体检测的必要性 5 June 2018 20 风疹病毒感染后抗体的产生：风疹病毒感染后抗体的产生：RV感染后感染后IgM在在2周左右产周左右产 生生，3周达高峰周达高峰，67周就不能测出周就不能测出，IgG在在3周就能测出周就能测出， 且表明对且表明对RV获得了免疫力获得了免疫力。 IgG IgG 抗体亲合力检测抗体亲合力检测 抗体亲合力即抗体与目标抗原结合的紧密程度。 抗体-抗原结合有个成熟的过程，感染后几个月内，亲合力会逐步提高。 因此，抗体亲合力是区分初次感染初次感染（低亲合力低亲合力）和既往感染既往感染、再次感染再次感染、
9、复发感染复发感染（高亲合力高亲合力） 的良好工具。 信号值（变性剂处理） x 100 % = 亲合力指数 信号值（不用变性剂处理） HCMV/Tox IgG 亲合力检测的应用亲合力检测的应用 因为 在HCMV/Tox原发感染和复发感染过程中IgG 抗体的亲合力不同，IgG亲合力实验为鉴别HCMV/Tox原 发感染或复发感染提供了一种有效工具。 原发感染：在原发感染3-4月内处于低水平， 复发感染：原发感染3-4月后处于高水平。 IgM11(4):801-5. HCMV IgG 亲合力变化规律亲合力变化规律 所有所有 90 90 天标本的亲合力没有高于天标本的亲合力没有高于0.30.3 极少标本
10、极少标本 妊娠期妊娠期HSV需要分型？需要分型？-无需无需 “the type-specific test is useful but not essential, because treatment regimens do not vary by virus type” Herpes simplex virus infection in pregnancy and in neonate: status of art of epidemiology, diagnosis, therapy and prevention. Virology Journal 2009, 6:40 尚红等，全国临床检
11、验操作规程第四版 目前没有通过美国FDA的分型 的血清学IgM试剂盒 分型应当采用PCR技术，才最 为可靠 HSV对新生儿的威胁主要来自 生殖器疱疹 生殖器疱疹既包括HSV2 （70%），也包括HSV1（30%） 对HSV1和2型的临床治疗策略 没有任何区别 临床需要 实验室检测 HSV孕期血清学检查后的处理流程孕期血清学检查后的处理流程 Guidelines for the manegement of herpes simplex virus in pregnancy. IJGO 2009, 104:167-71. Approved by the Infectious Diseases Co
12、mmittee of SOGC. 我国第一份妊娠期ToRCH筛查指南 全国第一部针对围产期ToRCH筛查的指南 ToRCH guidelines 同时检测IgG 和IgM 采用定量检测 的方法 孕前和怀孕期 间都要进行检 测，结合孕周 29 ToRCH专家共识专家共识 明确了诸多高危因素，患者知情同意的情况下，不反对孕前或孕期筛查，并提到应注 意B19细小病毒检测 围孕期HSV 无需分型检测 推荐采用定量检测的方法 重视巨细胞病毒复发感染（定量检测和IgG亲合力） ToRCH筛查指南 总览 05/06/2018 6 31 弓形虫和巨细胞研究的国际新进展弓形虫和巨细胞研究的国际新进展 弓形虫：
13、IgG和IgM需要同时做，IgG亲合力非常有用。 弓形虫筛查政策在全球没有统一标准，许多欧洲 国家如法国强制筛查，且每个月做一次。而美国 基本不筛查。很多国家有临床医生决定筛查政策， 并衡量成本-效益比。但这一直没有效果，因为临 床医生可能没有时间进行患者教育。因此筛查并 获得信息非常重要。 因为有治疗手段，所有弓形虫检测永远不会太晚。 巨细胞： 最新证据显示新生儿听力缺陷在巨细胞原发和 复发感染中发生率相当，应重视复发感染。 虽然有些国家在政策上不推荐常规血清学筛查， 但与此相反，实际上在欧洲和美国的部分洲，筛 查试验正广泛的开展。 Prof. Tiziana Lazzarotto 32 浙江 大学 医学 院附 属妇 产科 医院 吕时 铭 32
