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1、麻醉与围术期止痛在ERAS中的地位,林 鹰,ERAS是本世纪外科领域的新理念,最早提出这个理念的是丹麦外科医生 Kehlet ，把它称为“快通道外科”:Fast Track Surgery （FTS） 2005年欧洲临床营养和代谢委员会在FTS基础上制订了Enhanced Recovery After Surgery （ERAS）：术后加强康复程序共识,*Br J Anaesth, 1997,78:606-17 *BMJ,2001,322:473. *Am J Surg,2002,183: 620-641. *Lancet,2003,263: 192l- 1928. *Br J Surg,20
2、05,92: 3-4.,Clinical Nutrition, 2005,24:466-477,ERAS最早在结肠切除术中应用获得成功，现已扩展到各类手术，荟萃分析显示ERAS好处多多 Clinical Nutrition ,2010,29 :434440 Arch Surg,2011,146(5):571-577,*缩短患者住院时间 *降低患者并发症风险 *降低患者再入院风险 *降低患者死亡率,*对ERAS依从性越高，患者获益越大,BMJ,2001,322:4736,ERAS理念是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术及其他治疗处理措施所引起的应激反应及并发症，加速患者术后康
3、复,Ann Surg,2002,236: 643-648,外科治疗与机体应激及康复,加速康复外科的成功实施不是单个学科独立完成的，而是相关多学科(外科医生、麻醉科及护理)共同合作的结果，其发展空间是十分巨大的,Surg,2006,391:495-498,ERAS中的麻醉技术,控制手术当天及术后液体输入量,传统方法往往在围术期给予大量液体（3.55 L/d）在随后的3-4d约2L/d，导致围手术期体重可能增加3-6kg 过度补液、水中毒，加剧心肺负荷，降低血浆胶体渗透压，导致组织水肿，影响术后胃肠功能恢复 大量低温液体会导致体温下降，加重手术后应激反应 研究表明减少液体输入量将有利于减少术后并发
4、症并且缩短术后住院时间 由硬膜外麻醉导致的血管扩张及低血压，合理的处理方法是使用血管收缩药而不是大量输液，所以术中及术后液体补充必须有严格的管理措施。另有研究表明，过量的盐溶液的输入会抑制和延缓术后胃肠功能的恢复，延长术后康复过程,N Engl J Med 1997，336:1730,Ann Surg，2003，238:641-648,BMJ，2001，323:773,保持体温,持续2 h以上的手术患者都会出现体温降低 复温过程中交感-肾上腺系统兴奋导致儿茶酚胺及肾上腺素释放，加剧机体对手术的应激反应，损害凝血机制以及白细胞功能，术后切口感染率上升3倍 增加心血管负担，术后易发生室性心动过速等
5、心律失常 维持术中正常的体温是减轻手术应激和降低术后器官功能障碍的重要措施 为了避免低体温的发生，采取积极的预防措施是非常必要的。如：(1)术中加强覆盖，避免不必要的暴露;应用暖水袋、电热毯等对患者头部及下肢保温;(2)保持温暖环境，提高手术室温度;(3)加强供氧;(4)加强体温监测，对低温者，采用能测量35 以下的体温计，测直肠体温;(5)对静脉输注的液体或血液加温等,Ann Surg，2002，236(5):643-648,Arch Intern Med，2002，162:63,Br J Surg，2006，93(7):800,预防性止痛,疼痛引起焦虑、恐惧、愤怒等负面心理及生理影响，产生
6、不良应激 手术后的疼痛常常影响休息、进食和活动，妨碍术后康复 有效的止痛可以改善患者的焦虑心情，减少心、肺、凝血等多器官系统并发症的发生，也是早期下床活动及早期口服营养的必要前提，是减少手术应激反应的重要措施 为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎” 早进行术后镇痛 NSAIDs：预防镇痛的理想选择 原则上非选择性 NSAIDs和选择性 COX- 2抑制药均可用于患者的术后轻、中度疼痛的镇痛 。在术前服用、术后使用作为多模式镇痛的组成部分,Drugs. 2003;63(24):2709-23,麻醉方法的选择,应用硬膜外麻醉，区域阻滞麻醉，甚至是全麻加硬膜
7、外区域麻醉，术后采取硬膜外止痛的方法都有利于阻断应激信号的传导，有效地减少应激 胸段硬膜外阻滞可改善冠状动脉血流量，减慢心率，有利于纠正心肌缺血 腹部术后硬膜外镇痛可改善肠道血流，有利于肠蠕动恢复和肠功能恢复 术后下肢硬膜外镇痛，能减少深静脉血栓的形成,全麻药及阿片类药的使用,全麻药物宜使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟烷、短效的阿片类药如瑞芬太尼等，保证患者在麻醉后能加速清醒，有利于术后早期活动 术前预防性给药、多模式镇痛的方式可减少阿片类药的用量,Br J Surg，2007，94(6):665-673.,术后镇痛的处理原则和措施,硬膜外麻醉及术后持续镇痛配合术后使用非阿片类药物
8、止痛是目前最有效的止痛措施。可阻断来自靶器官的神经冲动，减弱垂体-肾上腺皮质-交感神经链对手术打击的反应，增加胃肠道供血量，缩短肠麻痹时间，促进术后早日康复 术后持续使用2472 h的硬膜外止痛，可以有效阻断手术区域疼痛向中枢的传导，有效减少大手术后应激反应 局麻药中加入阿片类药物不仅可达到镇痛的协同作用，还可降低这两类药物的不良反应，是目前经常使用的配伍，多以患者自控方式给药 当移除硬膜外管后如仍有疼痛则应用非甾体类镇痛药以消除阿片类药物对肠蠕动的抑制作用,Rev Med Suisse，2008，4(171):2001-2004,临床麻醉学杂志，2O1O年 3月第 26卷第 3期,BMJ，2
9、001，21(2):473-476.,Anesth Analg，2007，104(6):1380-1396.,专家共识关于静脉镇痛,COX-2抑制药用于术后镇痛的主要指征 中小手术后镇痛 大手术与阿片类药物或曲马多联合或多模式镇痛， 有显著的阿片节俭作用 大手术后 PCA停用后 ，残留痛的镇痛 术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用。 持续静脉注射给药方法 先给负荷量，迅速达到镇痛效应后，以维持量维持镇痛作用 主张患者使用自控方法，达到持续镇痛和迅速制止爆发痛,专家共识关于肌注止痛,肌肉注射给药 适用于门诊手术和短小手术术后单次给药 连续使用不超过 35 d。 常用药物 NSAIDs 阿片类 肌
10、注给药起效快于口服给药，但注射痛、单次注射用药量大、不良反应明显，重复给药易出现镇痛盲区,PCA联合NSAIDs镇痛临床效益更明显,阿片类药物联合氟比洛芬酯、氯诺昔康、酮洛酸、帕瑞昔布等 显著增强镇痛效果 显著减少阿片类用量 显著降低不良反应发生率,成人术后疼痛处理专家共识2009,氟比洛芬酯的稳定性,氟比洛芬酯与液体混合72小时稳定性试验 氟比洛芬酯+舒芬太尼+氯化钠注射液用于镇痛泵3天、4天后性状、PH值、粒径、无菌性观察未发生变化 氟比洛芬酯用于镇痛泵的报告 氟比洛芬酯与阿片类瑞芬太尼、芬太尼、吗啡混合48小时混合实验（2009.4）,Anesthesiology,2005,103:12
11、96-304,氟比洛芬酯的安全性,氟比洛芬酯高浓度分布于手术创伤、炎症部位，均衡抑制COX-1、COX-2，充分体现剂型+成分优势，实现安全镇痛 日本临床数据（N=6046） ，氟比洛芬酯不良反应仅1.7%，多为一过性轻微副作用 氟比洛芬酯中国上市5年，尚无严重不良反应报告,指南、共识对于使用氟比洛芬酯的推荐模式,围术期,术前,术中,术后,中国成人术后疼痛处理专家共识2009,如为重度疼痛可在使用凯纷基础上加用阿片类药物（按常规剂量减少30-50%）,麻醉诱导前3045分钟凯纷50mg iv,手术结束缝皮前凯纷50mg iv,方案1： 凯纷50mg iv bid,方案2： 凯纷200mg加入PCA泵,谢谢关注,
