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1、临床医学论文-外固定架加腓骨移植治疗骨肿瘤及病理性骨折作者：郑战营，刘红伟，李干卿，李冬冬 【摘要】 目的 探讨不同类型的外固定架联合带血管或不带血管的腓骨移植对儿童长骨干骺端大段良性骨肿瘤及病理性骨折病灶切除后缺损的修复与重建方法。方法 1997 年 4 月至 2007 年 4 月对 14 例儿童长骨干骺端大段良性骨肿瘤并病理性骨折行瘤段切除或病灶刮除、灭活，患者年龄 516 岁。其中骨囊肿 6 例，动脉瘤样骨囊肿 2 例，骨纤维异样增殖症 3 例，骨巨细胞瘤 2 例，骨母细胞瘤 1 例。骨肿瘤最短 4 cm，最长 9 cm，平均 5.5 cm。取腓骨最短 7 cm，最长 15 cm，平均
2、10 cm，带血管和不带血管各 7 例。应用三维单边外固定架 6 例，半环槽式外固定架 8 例。通过腓骨髓内钉化移植，初步填充病灶区域，联合外固定架固定，进一步稳定重建缺损。结果 14 例病人，通过半年至10 年，平均 4 年随访，13 例移植骨与受区断端达到临床骨愈合，功能满意，1 例期骨巨细胞瘤于术后 2 年原位复发。腓骨供区 25 个月有新骨形成，未出现骨骺早闭、骨桥形成、肢体短缩及踝关节畸形；所植腓骨逐渐与受区骨同化。结论 外固定架联合腓骨移植对儿童长骨干骺端大段良性骨肿瘤及病理性骨折病灶切除后缺损的修复与重建是一种有效的治疗方法。 【关键词】 骨肿瘤 骨缺损 腓骨移植 修复重建 病理
3、性骨折 外固定架骨骼干骺端是良性骨肿瘤的好发部位，因年龄、解剖原因，病灶清除后不易修复与固定，以至影响术后早期锻炼、骨折愈合及功能恢复。自体腓骨具有一定强度，是一种较好的骨缺损修复材料，在病灶周围软组织等配合下，腓骨可初步起到充填缺损和部分内固定作用，加上外固定架固定，弥补了内固定欠牢靠的不足。自 1997 年 4 月至 2007 年 4 月，把外固定支具与腓骨髓内钉化移植联合起来，运用于儿童长骨干骺端大段良性骨肿瘤并病理性骨折病灶切除后缺损的修复与重建，取得了较好的效果。报告如下。1 资料与方法1.1 临床资料 本组 14 例，男性 8 例，女性 6 例；年龄 516 岁，平均 10 岁。骨
4、囊肿6 例，动脉瘤样骨囊肿 2 例，骨纤维异样增殖症 3 例，骨巨细胞瘤 2 例，骨母细胞瘤 1 例。患者均经病理确诊，Ennecking 分期为B 期以下。骨肿瘤最短 4 cm，最长 9 cm，平均 5.5 cm。取腓骨最短 7 cm，最长 15 cm，平均 10 cm，带血管和不带血管各 7 例。肱骨外科颈处 2 例，股骨大粗隆处 4 例，股骨下端 5 例，胫骨上端 3 例。应用三维单边外固定架 6 例，半环槽式外固定架 8 例。1.2 手术方法1.2.1 病灶切除与灭活 以合适的手术入路暴露病灶，并彻底切除瘤段，刮除病灶，2碘酊、无水酒精及电凝烧灼灭活处理瘤壁，修整髓腔。需要吻合血管者在
5、病灶周围游离出适宜的动、静脉。1.2.2 腓骨切取 根据清除后遗留骨缺损大小决定是否行带血管移植腓骨及切取的长短，腓骨的长度以比缺损长约 3 cm 为宜。a)游离腓骨切取。取近段自体腓骨，由比目鱼肌前缘和腓骨长短肌后缘进入，在小腿中上 1/3 分离显露腓骨，注意保护腓总神经。在股二头肌腱远端后内侧显露腓总神经，向远端追踪至腓总神经围绕腓骨颈处。切断腓骨长肌，将腓总神经牵向前方。在剥离腓骨骨膜时，应自下而上进行。取骨完成后，纵行劈取直径 1 mm 的腓骨条回植取腓骨的位置，缝合腓骨骨膜管。b)带血管腓骨切取。于腓骨小头后侧始，切开深层组织，显露腓总神经和腓动、静脉，保护腓骨营养支，游离切断所需长
6、度的腓骨，在起点处剪断腓动、静脉，取下腓骨。腓骨髓内钉化，把所取腓骨的一端插入背离骺侧髓腔，反向牵拉两骨端，加大成角，使腓骨的另一端插入骺端侧，复位，用持骨钳夹持腓骨，使之再向骺侧端位移、嵌插。1.2.3 固定 对病灶位于肱骨外科颈及股骨大粗隆处者，应用三维斜型单边外固定架，近端的 2 枚固定针选用直径在 2.53 mm 的骨圆针为宜，远段的两枚固定针仍选用普通的统配固定针即可。对病灶在股骨下端及胫骨上端者，则选用李起鸿式半环槽外固定架固定，骺端的 2 枚骨圆针交叉穿入骨骺内，这样，可控制较短骨段的侧方、旋转、成角移位。在置入固定针时最好能保证 1 枚以上穿过腓骨，起到内插闩作用，以防腓骨移位
7、。需要吻合血管者，待其吻合完毕后再把固定架最后安放妥当。2 结 果2.1 肢体功能评价 按 Enneking 等1评价系统，包括肢体疼痛、活动功能、自我感觉、支具使用、行走能力及步态改变等 6 项指标，14 例病人，通过半年至 10 年，平均 4 年随访，13 例功能满意。2.2 影象学评价 参照国际挽救肢体讨论会制定的同种及带血管骨移植放射学评价方法2，包括移植骨愈合速度、骨折吸收移位及移植骨直径变化进行比较。经过上述随访，1 例期骨巨细胞于术后 2 年原位复发，13 例移植骨与受区断端达到临床愈合，腓骨逐渐被受区骨同化，供区腓骨 25 个月有新骨形成，未出现骨骺早闭、骨桥形成、肢体短缩及踝
8、关节畸形。典型病例见图 14。3 讨 论3.1 固定的必要性 干骺端良性骨肿瘤早期多无明显的自觉症状，多因参加剧烈的体育活动或意外受伤等导致患肢出现疼痛、活动受限乃至出现畸形时拍片而偶然发现肿瘤病灶。骨折的程度及移位情况除与外力的强度有关外，与病灶的大小和骨质破坏的程度也密切相关。本组病例因肿瘤较大，病灶清除后断端非常不稳，缺损较多。骨缺损达到一定程度后不能自行愈合，应用何种材料充填缺损不能一概而论，受材料来源、缺损大小、强度要求、生长要求等多种因素的制约。吕海等3报导，单纯腓骨髓内钉化，局部固定已很牢靠，术后无需外固定。我们观察到的则是腓骨髓内钉化后对断端有支撑作用，有利于肌肉等软组织的内夹
9、板发挥作用，骨折端具有一定的稳定性，但作用有限，特别是在抗旋转方面，单纯腓骨移植，尤显不足，联合外固定支架，使骨折远近端固定在一起，明显增加了骨折端的稳定性，术后不需要石膏、夹板、牵引等作辅助，对早期锻炼，防止肌肉萎缩、关节僵直、促进骨折愈合、功能恢复及减少肿瘤复发具有积极作用。3.2 腓骨选择 一般认为，骨缺损在 4 cm 以上即为带血管供骨移植的适应证，缺损在 8 cm 以上即为长段骨缺损，必须采用带血管供骨移植修复4。四肢长段骨缺损，腓骨为自体骨移植供骨的唯一理想来源，腓骨呈三角型，是以皮质骨为主的长管状骨，具有良好的支撑和抗弯曲力学特性，移植后起到内夹板作用。有报道，腓骨截骨长度不超过
10、 10 cm，即使不带血管移植，移植的腓骨也很容易与受区骨愈合3。而胡勇等5则认为，普通骨移植修复骨缺损长度不超过 6 cm，否则移植骨难以愈合，吻合血管的移植，因是活骨移植，移植骨有血液供应，避免了移植骨的吸收。本组病例，对缺损在 5 cm 以下者，采用无血运腓骨移植，大于 5 cm 者采用带血管移植，影像学上腓骨与受区愈合均良好。3.3 注意事项 干骺端骨圆针的选择不宜太粗，直径应在 23 mm 之间，穿针时应通过骨骺中心，切勿穿至骺线，以免造成骨骺早闭，骨桥形成。肱骨近端及股骨颈处的骨圆针可突破骺线至关节面下约 0.5 cm。单边外固定架夹持骨圆针处尽可能靠近皮肤，留 0.5 cm 距离
11、即可，太远影响固定架钢度。术中试屈、伸关节，对影响活动的肌肉等软组织做适度分离，以便术后关节功能锻炼。病灶清除遗留的骨缺损，单纯腓骨移植后往往还需碎的自体或异体骨作补充移植，以进一步消灭死腔，因完全消灭死腔是控制骨肿瘤复发的关键6。腓骨切取时应保留远端 1/3 以上，勿切开腓骨侧副韧带，以防膝关节外翻、膝外侧摇动及踝关节运动障碍，腓骨段应比病灶长约 23 cm，以便稳定和支撑，有骨膜管者应予缝合，以利腓骨早期再生。由于腓动脉的变异性，在切断腓血管蒂前，均常规显露血管蒂内侧的胫后神经及胫后动脉，对未在胫后神经内侧见到胫后动脉者，行腓动脉阻断实验，如阻断血循环 10 min 以上足部血供无明显改变
12、者，方可在靠近起点处切断。【参考文献】1Enneking WF，Dunham W，Gebhardt MC，et at.A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system.J.Clin Orthop Relat Res，1993，(286)：241246.2Chew WY，Low CK，Tan SK.Longterm results of free vascularized fibul
13、ar graft：A clinical and radiographic evaluationJ.Clin Orthop Relat Res，1995，(311)：258261.3吕海，景宗森，金大地.无内固定自体腓骨移植修复肱骨近端肿瘤性骨缺损J.中国修复与重建外科杂志，2005，19(12)：973.4王新卫，李勇军，郭建刚，等.游离腓骨移植修复胫骨慢性骨髓炎并长段骨缺损J.中国修复重建外科杂志，2007，21(3)：280.5胡勇，刘玉玲，尹宗生，等.活骨移植治疗四肢骨肿瘤切除后长段骨与关节缺损J.中国骨伤，2006，19(2)：80.6刘宝林，郭建勋，张虎莲.22 例骨囊肿合并骨折的临床治疗体会J.实用骨科杂志，2001，7(6)：433.
