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1、第18章 膝关节骨关节炎骨关节炎（OA）亦被称之为退行性关节炎、骨关节病、骨关节骨质增生症。此病为增生性关节炎的一种。实际上骨关节炎包括了一大组特发性、异质性关节病病谱。其概念仍不十分清楚，很难作出一个比较准确的定义。目前比较通用的定义是：骨关节炎是滑膜关节以伴有关节周围骨质增生为特点的软骨丧失所致的疾病。这个定义的条件是：只有滑膜关节同时发生软骨病变和骨质增生才能称之为骨关节炎。曲绵域教授等（1995）定义：骨关节病是关节软骨退行性改变的基础上，出现骨质增生和关节变形等引发的运动障碍。由老化退行性改变等引起的称为原发性OA；由外伤、感染等已知原因引起的为继发性骨关节病。 1997全国骨关节病
2、学术会议定义：骨关节病是一种以关节软骨变性和丢失，关节边缘和软骨下骨骨质再生为特征的慢性关节疾病。该病的始发部位在软骨。骨关节病分型方法：根据涉及的关节：单关节、小关节、多关节型；以受累关节分类：手、膝、髋、脊柱骨关节病；以病因分类：继发与原发性骨关节病，原发性骨关节病发病原因目前尚不明确。美国国立卫生研究所综合了本病的临床、病理生理、组织学、生物学和生物化学特点为骨关节炎定义如下：临床上，骨关节炎是以关节痛、压痛、活动受限、弹响、有时伴有关节积液，以及不同程度的局部炎症，但无全身症状为特点的关节病。病理生理方面，本病多见于负重部位的不规则软骨丧失、软骨下骨硬化、囊性变、边缘骨赘、干骺端血流增
3、多、以及不同程度的滑膜炎症为特点。组织学方面，以早期软骨表面碎裂、软骨细胞克隆形成、软骨垂直断裂、不同程度的结晶沉积、重建，以及最后血管侵入为特点：同时存在修复的表现，尤其是骨赘形成，以及后期的软骨全部丧失、硬化、软骨上骨板灶性坏死等表现。生物学方面，以软骨张力、压缩性和切变力以及透水性改变，含水量增加，过度肿胀为特点。软骨变化并伴有软骨下骨板硬度增加。生物化学特点为，蛋白聚糖浓度减少、体积和聚合性可能改变，胶原纤维丝体积和弹性改变，以及基质巨分子合成和降解等。定义已有，然而它仍然不能满足临床和科研的需要，尤其是很难达到早期诊断的目的。所以，人们正期待更简要、并有利于早期诊断的定义的出现。骨关
4、节炎在风湿病学中是一个主要疾病。在经济发展、科学进步、人类寿命延长的今天，我国已进入老龄社会阶段，研究骨关节炎尤为重要。但它的研究难度很大，这是由于骨关节炎的慢性、缓进性、退行性等特点决定的；同时也由于临床研究的时间长，前瞻性强和追随观察难等种种原因，使骨关节病研究的进展较慢。尽管如此，骨关节炎的研究也有了长足进步。现在，膝外科都倾向于把膝关节分为三部分，即髌股间、股胫内侧、股胫外侧关节。其中，髌股关节骨关节炎最为多见，其次为股胫内侧关节骨关节炎，再次为股胫外侧关节骨关节炎。股胫内侧关节骨关节炎为何远远高于股胫外侧关节骨关节炎的发病呢？这是股胫内侧关节结构特点所决定的。股胫内侧关节面相互凸凹相
5、应，股骨内髁凸向下，胫骨内髁呈凹陷状，较之外髁的平面关节关系更易于受压；内侧半月板纤维结构也比外侧半月板相对薄弱，较外侧半月板易于磨损；还有胫骨内髁平台骨质相对疏松，膝内侧股胫关节骨关节炎比股胫外侧关节骨关节炎要多得多，故膝内侧疼痛则比较多见。全膝关节骨关节炎时，虽然可累及膝关节三个部分，但由于上述原因也可能以膝关节内侧症状最为明显，这也就不奇怪了。第1节 相关解剖膝关节是人体最大的复杂关节，由股骨髁、胫骨髁和髌骨构成。其周围被有关节囊、韧带、滑液囊、肌腱、肌等结构，外包筋膜和皮肤。通过膝关节，下肢有两条轴线：前面正中线为髂前上棘、髌骨中点、踝关节中点或第一趾蹼连一直线；侧面为身体重心垂线应通
6、过股骨大粗隆、膝关节转动轴、足纵弓之中、后段交界处两线的三点应在一条直线上。下肢线列出现异常即有畸形存在。【膝关节的骨结构】1、膝关节的股骨关节面 股骨远端向两侧及后方膨大，分别形成半球形的股骨内、外髁。两髁末端的侧向及前后向均为弧形关节面。两髁的关节面在前方结合，形成一个矢状位的浅凹，即膝关节的髌内关节面，伸膝时容纳髌骨。股骨外侧髁的髌关节面较大，且比内侧髁高约5mm，以便容纳较大的髌骨外侧部，并防止髌骨向外脱位。内外两髁中间以髁间窝相连。前交叉韧带附着于股骨外髁内面的后部，后交叉韧带则附着于股骨内髁外面的前部。髁间窝与腘平面之间有一条髁间线，有腘斜韧带与关节囊附着。股骨两髁的侧面高出部分为
7、股骨内外上髁，其后面的粗糙部分为胫、腓侧副韧带附着处。内上髁上方三角形突起为收肌结节。其后上的三角形小面为腓肠肌内侧头的附着部。外上髁较小，其下有深沟，为腘肌腱沟，腘肌腱由此通过，其后上方有腓肠肌外侧头附着。在外上髁部，腘肌腱位于前下，腓侧副韧带位于其间，并越过腘肌腱，腓肠肌外侧头则位于后上方。 2、膝关节的胫骨关节面 胫骨近端宽厚，为胫骨髁，上面称胫骨平台。平台向两侧膨大形成胫骨内、外侧髁，与股骨髁相对应。股、胫骨关节面并不完全对称，其间有半月板相隔。胫骨近端主要为松质骨，内侧髁的骨小梁尤少而稀松；加之内侧平台较凹陷，内侧半月板耐磨损性差，故老年人易成膝内翻。由两个髁间结节构成胫骨髁间隆起，
8、亦称内外髁间嵴，呈圆椎状，其高常有变异。一个在前外侧，另一个在后内侧，它们不是交叉韧带的附着点。它们的作用是限制膝关节的侧向移动，还可使股骨在胫骨上旋转时升高，造成韧带紧张，从而限制膝关节过度旋转。髁间隆起的前后为前、后交叉韧带和半月板的附着区。【膝关节的肌结构】膝关节（图4-184）前部主要为股四头肌腱、髌韧带及两侧的髌内、外侧支持带。膝关节内侧部主要为胫侧副韧带，其后内侧为缝匠肌和股薄肌。膝关节外侧部主要为腓侧副韧带，其后外侧为股二头肌。膝关节后面即腘窝。腘窝呈菱形，其后壁（顶）为腘筋膜；前壁（底）为股骨腘面、关节囊后部、腘斜韧带和腘肌等；上内侧壁为半膜肌和半腱肌；上外侧壁为股二头肌；下内
9、侧壁为腓肠肌内侧头；下外侧壁为腓肠肌外侧头及不恒定的跖肌。腘窝内由浅入深为胫神经、腘静脉、腘动脉及其周围的大量脂肪组织和淋巴结等。沿腘窝上外缘有腓总神经通过。膝关节囊薄而松弛，但却很坚韧。其纤维层，上起股骨髁关节面周缘及髁间窝后缘，下止胫骨髁关节面远侧36mm处。滑膜层宽阔，衬于膝关节囊纤维层内面。部分滑膜向关节腔内突出形成滑膜襞（翼状皱襞），充填于相邻关节面之间，起着防止摩擦、剌激及吸收热量、缓冲震荡等作用；部分滑膜向关节腔外突出形成滑膜囊（如髌上囊、髌下囊及腘肌囊等），其中以髌上囊最大。 4-18-01 膝关节韧带表 名 称起 点 止 点作 用髌韧带髌内侧支持带髌外侧支持带胫侧副韧带腓侧副
10、韧带腘斜韧带前交叉韧带后交叉韧带半月板股骨前韧带半月板股骨后韧带腘弓韧带膝横韧带冠状韧带髌骨下缘 胫骨粗隆股内侧肌腱 胫骨上端内侧面股外侧肌腱 胫骨上端外侧面股骨下端内上髁 胫骨内侧髁股骨外上髁 腓骨头外侧面及下方胫骨内侧髁后部 股骨外上髁胫骨髁间隆起前部 股骨外侧髁内侧面上部胫骨髁间隆起后部 股骨内侧髁外侧面外侧半月板的后部 股骨内侧髁（经后交叉韧带前方）外侧半月板后缘 股骨内侧髁（经后交叉韧带后方）腓骨头的后面 前部与腓肠肌外侧头愈合后部止于胫骨髁间后窝 连接两侧半月板的前端（55.5%）连接半月板周缘与胫骨髁边缘防止膝关节过屈防止髌向侧脱位同上限制膝关节外展和外旋限制膝关节内收和旋转加强
11、关节囊后壁防止膝关节过伸限制胫骨前移限制胫骨后移减少股骨外侧髁对外侧半月板的挤压增强关节囊后外侧壁对半月板前端起连接和稳定作用对两侧半月板起连结固定作用【膝关节半月板】 膝关节半月板（图4-18-0405）是纤维软骨盘，有内侧和外侧两块。两侧半月板分别覆盖于胫骨髁上端的两个关节面上。半月板的外侧缘较厚，附着于关节囊的内面，向中心逐渐变薄而游离。内侧半月板呈“C”字形，前角薄而窄，后角宽阔而稍厚，其外侧缘与胫侧副韧带后方紧密相连，故胫侧副韧带损伤常合并内侧半月板撕裂。外侧半月板近似“O”形，前、后角相距较近，其外侧缘的股骨髁稍下方有一腘肌腱沟，腘肌腱从沟中通过，故腘肌腱将半月板与关节囊、腓侧副韧
12、带隔开，从而使半月板有较大的活动度。半月板的主要功能是加深胫骨髁的关节面，使膝关节更加稳定，同时又有一定的活动性，有利于膝关节的运动，且有负重和缓冲震荡的作用。表 【膝关节的韧带结构】 膝关节囊内、外均有多个韧带加强，详见表4-31-32膝关节韧带表。膝交叉韧带（图4-18-0406） 为膝关节稳定结构和旋转运动轴，它限制胫骨在股骨上的前、后活动，并协助胫骨在股骨上的内、外旋转。当膝关节内旋时可使交叉韧带弯曲；而外旋时则交叉韧带变直。前交叉韧带 (前交叉韧带附着点的照片)前交叉韧带（ACL）被从后方凹入的滑膜所包被，前方和两侧有滑膜覆盖，后部中央处纤维囊外没有滑膜覆盖，因此，前交叉韧带属 滑膜
13、外纤维膜内结构，位于双层滑膜皱襞 4-18-02 膝周韧带作用表应力 膝关节 起限制作用的韧带(依作用主次排列) 位置 外翻 伸直 胫侧副韧带 前后交叉韧带 内侧关节囊韧带 屈曲 胫侧副韧带 前交叉韧带 后交叉韧带 内翻 伸直 前交叉韧带 腓侧副带 后交叉韧带 屈曲 腓侧副韧带过伸 前交叉韧带 后交叉韧带前移 前交叉韧带 胫侧副韧带后移 后交叉韧带外旋 伸直 前交叉韧带 胫侧副韧带 屈曲 胫侧副韧带 前交叉韧带 腓侧副韧带 内侧关节囊韧带内旋 伸直 前交叉韧带 腓侧副韧带 后交叉韧带 屈曲 前交叉韧带 后交叉韧带 腓侧副韧带之内。 1解剖特点 前交叉韧带起自胫骨髁间前内侧部，即髁间棘前方稍偏内
14、侧部，由此斜向后上方，抵止于股骨外髁髁间窝内侧面的后上部；其胫骨端的附着点呈前宽后窄的卵圆形，较为粗大，附着面积约为30mm2，股骨端止点呈扇形相对细小，附着面积约为20mm2。前交叉韧带长3741 （平均39）mm，宽1012（平均1 1）mm，韧带中段较两端稍细，在其近胫骨止点10mm处开始韧带逐渐增宽，因此，胫骨的附着面较宽大。前交义韧带可分为三束：前内束：屈膝时紧张，伸膝时相对松弛。后外束：伸膝时紧张，屈膝时松弛。中间束：屈伸过程中始终保持张力。前交叉韧带与胫骨平台保持一定的角度，屈膝90时其夹角为30，伸膝时为4045。前交叉韧带为无血管组织，营养由关节滑液供应，如有损伤则不易完整修复。前交叉韧带为胫神经支配。2、功能解剖前交叉韧带是膝关节重要的静力稳定结构，其基本作用是防止胫骨前移。但并非起单纯缰绳似的作用，对阻止胫骨内旋也有特殊作用。前交叉韧带与后交叉韧带共同作用，保持胫股关节的正常运动。因此，也是具有特殊功能解剖的动力稳定结构。前交叉韧带纤维与内侧半月板相连，内外侧半月板前角之间又有膝横韧带相连，外侧半月板后角又发出半月板股骨韧带(与后交叉韧带相结合抵止于股骨内髁，形成一“8”字形的“绳”状结构，以制导膝关节旋转运动。如果膝关节韧带的
