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1、临床医学论文-喹诺酮类药物的合理应用及注意事项【关键词】 喹诺酮随着医药科学技术的迅速发展，喹诺酮类药物及其各种新药、新制剂大量涌现并进入临床应用，由于其各有优点，且药物所引起的不良反应及禁忌证亦多，临床医务人员必须熟悉这些药物，既可充分发挥这些药物的治疗作用，又可防止药源性疾病的发生。所以如何既安全又有效地合理应用喹诺酮类药物是临床医务人员所必须掌握的。 1 药理作用通过抑制细菌的 DNA 促螺旋酶（该酶是细菌的型拓扑异构酶，它能以其独特的超螺旋和舒张活性来控制细菌 DNA 的形状和功能），从而使 DNA 不能控制 mRNA 和蛋白质的合成，细菌菌体延伸成丝状和形成液泡，再通过核酸外切酶降解
2、染色体 DNA，因而影响了 DNA 的正常形态与功能，从而阻断 DNA 的复制，产生杀菌作用 1 。 2 临床优点2.1 抗菌谱广 该类药物对革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌均有明显的抗菌活性 2 ，尤其对革兰阴性杆菌抗菌活性强，属于杀菌剂。该类药物的所有品种，均对肺炎克雷伯菌、产气杆菌、阴沟杆菌、变形杆菌属、沙门菌属、志贺菌属、枸橼酸杆菌属和沙雷菌属等肠杆菌科细菌具有强大的抗菌作用;流感杆菌也对此类药物高度敏感。该类药物对不动杆菌属和铜绿假单胞菌等假单胞菌的抗菌作用比对肠杆菌科细菌的抗菌活性差，但仍然明显优于吡哌酸。体外实验中，该类药物中对革兰阴性杆菌的抗菌活性以环丙沙星最高，左旋氧氟沙星、氧氟沙
3、星和氟罗沙星次之，诺氟沙星、依诺沙星和培氟沙星较差。该类药物对革兰阳性球菌也有一定的抗菌活性，但远不如对革兰阴性杆菌的抗菌活性，其中以司氟沙星、左旋氧氟沙星的作用最强，环丙沙星和氧氟沙星次之，其它药物则较差。司氟沙星、左旋氧氟沙星、氧氟沙星和环丙沙星对结核分枝杆菌和其它分枝杆菌具有一定的抗菌作用，可作为二线抗结核药物 3 ，其中左氧氟沙星比氧氟沙星有更好的抗结核活性和更高的生物利用度，其强度是氧氟沙星的 2 倍，临床药理显示，该药对巨噬细胞内外的结核菌有很好的杀菌作用 4 。该类药物为治疗伤寒、副伤寒首选用药，其疗效优于头孢菌素及氯霉素 5 。该类药物对沙眼衣原体、肺炎支原体、解脲支原体和人型
4、支原体等病原微生物有一定的抑制或杀灭作用。2.2 体内分布广 在组织和体液中的药物浓度高，可达抑菌或杀菌水平。血浆消除半衰期较长，每日仅需给药 12 次，使用方便。多数药物既能口服，又能静脉注射，可采用序贯疗法。2.3 不受质粒介导耐药机制的影响 与其它抗感染药物之间未见明显交叉耐药，而不同品种的喹诺酮类药物之间呈现交叉耐药性。 3 不良反应3.1 胃肠道反应 如恶心、呕吐、纳差、腹痛、腹泻和上腹不适等，是该类药物最常见的不良反应。多见于培氟沙星、氟罗沙星和环丙沙星口服给药时。约有 1%的患者因严重不良反应而终止治疗。3.2 中枢神经反应 如头痛、头晕、兴奋、失眠等，与该类药物可抑制中枢神经介
5、质 -氨基丁酸（GABA）与受体结合有关。这类不良反应较为多见，仅次于消化道不良反应。严重者可引起抽搐、癫痫样发作、神志不清、复视、色觉分辨力降低、幻听和幻视等。原有肾功能不全或中枢神经系统疾病患者中较易发生严重的中枢神经反应。3.3 变态反应 如药物热、皮疹、皮肤瘙痒、血管神经性水肿等，偶可发生过敏性休克。3.4 影响软骨发育 动物实验中本品可引起软骨损害，临床上本品可引起严重的关节疼痛和炎症。3.5 光敏反应 又称为光毒性反应，是指用药期间发生的光感性皮炎，皮肤潮红、肿痛。以司帕沙星最为多见，其次为洛美沙星，培氟沙星也可发生。由于所有喹诺酮类药物的光敏反应产生的细胞毒性比原药增高 10 倍
6、以上，因此，应用该类药物期间应避免皮肤直接暴露在阳光下照射。3.6 实验室检查异常 一过性外周血白细胞减少，血清转氨酶、尿素氮和肌酐观测值升高等。大剂量诺氟沙星可引起结晶尿（尤其在碱性尿时）。3.7 其它症状 如肌肉疼痛、心悸、关节肿痛等。严重的多系统损害:以溶血表现为主伴有肝、肾功能不全或凝血功能异常等。 4 合理应用4.1 防止耐药性的发生 随着喹诺酮类药物的广泛应用，细菌对这类药物的耐药性也迅速产生与传播。目前，耐药的院内细菌有:MRSA、肠球菌属、克雷伯菌属、肠杆菌属、铜绿假单胞菌等;耐药的院外细菌有:流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、肺炎球菌、沙门菌属、志贺菌属等。不同品种间有很高程度的交叉
7、耐药性。4.1.1 细菌对喹诺酮类药物产生耐药的机制 （1）细菌的 DNA 促旋酶是喹诺酮类的靶位，细菌的 gyrA 亚单位的改变可引起酶构空间位障，阻止喹诺酮类进入喹诺酮类作用区或引起物理化学变化，干扰喹诺酮类酶DNA 的相互作用。（2）细菌存在能泵出喹诺酮类药物的外排系统，降低菌体内药物的浓度而出现耐药。（3）喹诺酮类依靠革兰阴性菌的外膜蛋白和脂多糖的扩散作用进入细菌体内，外膜蛋白和脂多糖的变异可使细菌摄取药物的量减少而导致耐药 6 。4.1.2 防止耐药性的发展的几点建议 （1）临床用药应有明确的应用指征，不应用于轻微感染者和没有希望获得治疗效果的感染者。（2）用药前尽可能分离出病原菌，
8、并做药敏试验，减少无根据预防用药。（3）正规治疗 72h 后，如症状、体征及实验室检查均无好转或者有加重者，可考虑换药。（4）掌握合适的剂量与疗程，不将本类药物作为局部外用药，防止诱发耐药性。4.2 关于喹诺酮类在治疗结核病中的应用 目前不少医院把氧氟沙星作为抗结核一线药物常规应用并非恰当。因结核分枝杆菌的抗菌活性并不比经典抗结核药物强，利福平可以部分抵消其作用，因此，如果在结核患者中广泛应用氧氟沙星，不仅疗效不尽如人意，且易诱发其它细菌耐药。常规抗结核药物产生耐药后，或发生多重耐药结核分枝杆菌感染，可考虑用目前抗结核分枝杆菌活性最强的司帕沙星与其它抗结核药联合治疗。非典型结核杆菌以及耐原抗结
9、核药物者可选用新的氟喹诺酮类药物，不宜普遍以这类药治疗结核病。4.3 预防用药 抗菌药物预防应用的指征远较治疗用药为少，一般情况下，不主张预防用药。与现症伤寒、菌痢等疾病有非常密切接触者，可足量、短程用药，有感染可能的手术，又无其它药物可选择者亦可考虑应用。免疫功能低下（特别是低白细胞患者）、预防旅行腹泻，尤其是老年人可选用氟喹诺酮类药物，且注意掌握合适的剂量与疗程，防止诱发耐药性的产生。4.4 注意适应证 诊断若有误，或所患疾病并非细菌感染而是病毒所致，应用此类药物无效。只有继发性细菌感染如发热、白细胞数升高等，才可使用抗生素治疗。临床上有许多发热也并非细菌感染所致，例如药物热、结缔组织病、
10、肿瘤以及功能性发热等，如使用抗生素治疗是无效的。 5 应用喹诺酮类药物的注意事项（1）不宜用于各种小儿感染:喹诺酮类药物对未成年儿童发育有潜在危害。该药物不宜常规地用于各种小儿感染，尤其是已知有其它安全有效的治疗药物者。对于目前尚无其它安全有效的治疗药物者，在充分权衡利弊后采用氟喹诺酮类药是合理的，但需要进行严格的对照试验。（2）禁止用于孕妇、哺乳期妇女:由于该类药物的作用机制为抑制细菌 DNA 促螺旋酶，对幼年动物的软骨有损害作用，故不应用于孕妇和幼儿。由于该类药物可渗入至乳汁故不宜用于哺乳期妇女;如必须应用，用药期间应停止哺乳。（3）不宜应用于既往有中枢神经系统疾病患者，尤其是有癫痫史的患
11、者。（4）不宜与含镁和铝盐的抗酸剂和非皮质激素类抗炎剂合用。因为抗酸剂可影响口服喹诺酮类药物的吸收，而非皮质激素类抗炎剂可加重喹诺酮类药物兴奋中枢神经系统，甚至引起惊厥的副作用。（5）肝、肾功能不全者应慎用此类药物，若必须应用此类药物时应酌情调整剂量。主要经肾脏排泄的氟喹诺酮类药物如氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星和依诺沙星等应根据肾功能减退情况减少给药剂量;可由肝肾两种途径排泄的药物如环丙沙星，在肾功能明显受损，或肝肾功能同时受损时也应减少剂量;为避免发生严重的中枢神经反应，肾功能衰竭患者应避免使用该类药物。参考文献1 唐细兰.实用临床新药手册.广州:华南理工大学出版社，1999，48.2 方翼，王春，刘阳，等.3 种氟喹诺酮类抗生素后效应的研究.中国抗生素杂志，1997，22:67.3 彭建梅，易来龙，胡春梅，等.左氧氟沙星治疗耐多药肺结核近期疗效观察.中国防痨杂志，2002，24（5）:295.4 任彦薇，宋小冬，唐少珍，等.左氧氟沙星联合丁胺卡那霉素治疗耐多药肺结核疗效观察.中国防痨杂志，2000，22（4）:235.5 姜素椿.喹诺酮类对 212 例伤寒的疗效观察.中华医学杂志，1997，77（5）:336-339.6 谭燕，方治平.抗菌药物的作用机制及细菌耐药性机制的研究进展.国外医药抗生素分册，2003，24（3）:65.
