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1、临床医学论文-喉气管创伤及瘢痕狭窄的治疗喉、气管外伤是耳鼻喉科常见急症之一。多伴有颈外伤,抢救时除尽力挽救生命外,还应考虑喉及气管的正常生理功能,以预防后遗症的发生,现将我院资料完整的 18 例报告如下。 1 临床资料1.1 闭合性伤 7 例。其中环甲关节活动受限 4 例;喉内黏膜伤 2 例;喉、气管断裂 1 例。4 例环杓关节固定:1 例是乘汽车时,因急刹车颈部撞到汽车前面保险杠,当即出现声嘶、气急。间接喉镜下见右侧声带外展受限,经用激素、抗生素治疗,24h 后气急症状缓解。1 年后随访,仍遗有声嘶,右侧声带旁正中位。1 例为铁棒击伤颈部,除右侧声带麻痹外合并右叶甲状腺破碎造成颈部大血肿。经
2、手术止血, 应用激素、抗生素治疗半月后愈。后 2 例均为插鼻胃管所致,原因是环后黏膜较薄,鼻胃管居中线时被后方的椎体前推,挤压环后黏膜,使之糜烂、感染形成软骨膜炎。预防可将鼻胃管移至同侧梨状窝或移至对侧,本文 1例即属此类,给调换部位并抗炎治疗后第 3 日症状消失。出现并发症时多表现为咽痛,其次是声嘶和耳痛。另 1 例环杓关节固定是反复插管造成。发病后第10 日行杓状软骨拨动及加用激素、抗生素治疗而愈。喉黏膜创作 2 例:1 例为不慎吸入铁水球,烫伤了喉腔黏膜,经保守治疗,很快痊愈。另 1 例是坐在敞篷汽车上被横行铁丝横挂颈部,一阵剧咳后出现皮下气肿,很快延至面及胸部,胸透证实有纵隔气肿。查时
3、见右侧声带充血状、活动好、声门下未见异常。可能为喉前受暴力后,引起喉腔黏膜破裂,剧咳时气体经伤口延至皮下及纵隔。患者安静休息治疗后,很快痊愈出院。喉、气管断裂 1 例:为汽车撞致颈、胸部挤压伤患者。气管切开术中,一改变患者头位即出现窒息状态。切开颈前软组织后找不到气管。向上延长切口找到环状软骨,才发现气管软骨与环状软骨间横断,之间由膜性管道相通。因情况危急未做吻合,只将气管下断端口拉出与颈前皮肤缝合,欲待病情稳定后二期整复。后因患者为多发性肋骨骨折,血气胸,虽经积极抢救,终死于创伤性休克。 1.2 开放性创伤 8 例 切割伤的 5 例,4 例来院后立即抢救,除 1 例伤及喉返神经遗留声嘶外,余
4、 3 例一期愈合,无任何并发症发生。另外 1 例因割断左侧颈动脉来院时已死亡。爆炸伤 2 例,1 例为飞石击穿喉体,并随咳嗽从口中吐出小石一块,因没伤及重要结构,保守治疗很快自愈。另 1 例爆炸伤严重,气管第 1、2 环呈粉碎性骨折,甲状腺破碎。经一期清创缝合,低位气管切开,软骨尽量复位,喉腔置喉模扩张 6 个月。1 年后拔管,进食、呼吸良好,仅遗声嘶。撞车后被汽车挡风玻璃割伤颈部 1 例,虽然伤口较长,甲状软骨上 1/3 离断,但未与喉腔相通,经单纯缝合而愈。1.3 喉狭窄 3 例 2 例为碰伤后未引起重视待出现喉梗阻症状时才来诊。其中 1 例为声门后连合粘连。另 1 例喉腔呈烧瓶口状狭窄,
5、直径约 3mm。2 例均行喉裂开术,切除黏膜下结缔组织后,喉模扩张,半年后去除喉模经鼻呼吸良好,1 年后拔除气管套管,7 年后随访除声嘶外,无其它不适。第 3 例为车祸,发生喉狭窄后从外院转来。当时合并严重的脑外伤,昏迷 20 天。由外科处理,从颈部原伤口内插入气管套管。后因颈部伤口感染严重,拔出套管见环状软骨前弓缺如,甲状软骨下缘游离。重做低位气管切开。加强换药半月后愈,拔除气管套管。于 4 个月后出现呼吸困难,转来本院。喉镜见声门下喉、气管左后壁向心性挛缩,留有 0.4cm 空隙,患者呈度呼吸困难。马上行气管切开手术,后在全麻下行喉裂开切除结缔组织,喉模扩张,现正在观察中。2 讨论喉、气管
6、外伤的处理应把抢救生命放在首位,同时注意全身情况和局部形态。2.1 紧急抢救 (1)止血:颈部血运丰富,对大的血管出血立即采取指压,找到出血点给予钳夹,同时严防血液误入呼吸道。对来院时已行包扎或压迫无严重出血者,应立即送手术室。千万不能盲目找伤口,以防再次大出血而措手不及。(2)保持呼吸道通畅:造成呼吸道梗阻的原因不外乎血液误入或管腔塌陷。开放性伤时喉及气管腔多与伤口相通,可立即插入橡皮插管,管周填纱条以防血液下流,有条件者及时插入带气囊的麻醉插管更好。 2.2 手术措施 (1)伤口的处理:除伤口污染严重者外,均应早期清创缝合,缝合技术对黏膜层要求较为严格,严密缝合可避免肉芽组织增生。(2)气
7、管切开:在喉及气管创伤后行气管切开手术,可起下述作用:(1)解除呼吸困难;(2)预防喉水肿及出血造成的窒息;(3)保证喉头休息;有利伤口愈合;(4)喉扩张时用之维持呼吸。气管套管应从伤口下方重新切开插入。原伤口直接放入气管插管绝对禁忌的,以往即有因原伤口内插管造成喉狭窄和气管黏膜软骨环坏死的教训。本文有 1 例环状软骨下缘气管前壁横行贯通伤 2cm,因伤口整齐,只单纯缝合愈合良好,而未做气管切开手术。所以,对于病情较轻的病例在严密观察下,不做预防性气管切开术在原则上是可取的。2.3 术后处理 (1)鼻饲:鼻饲不但能及时补充营养,更重要的是能使喉头得到充分休息,有利伤口愈合。对于合并食管损伤者,尤为重要,鼻饲可防止食物进入伤口造成感染。需插管者在伤口缝合前插入。(2)预防感染:因患者受伤的场合不同,往往难以估计伤口污染的程度。早期用药预防感染非常重要,包括注射破伤风抗毒素和大量广谱抗生素。对于开放性喉及气管贯通伤患者,还应注意肺部感染。