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1、器械植入时： 我们是否做得已足够？,沈法荣 浙江医院心内科 2011.07.29,1,内容提要,一、术中准备 二、术中规范操作 三、术中测试,2,一、术中准备,1、对各种导线的了解； 2、各种植入器械的备用； 3、各种监测、抢救设备及抢救药品的准备,3,4,甘露醇胶囊,胶囊溶解后,1、理念不同、操作方法及注意事项不同 2、不同的导线：常规导线、裸露螺旋无导引钢丝的导线、可溶解胶囊的有导引钢丝的导线； 3、需熟悉不同的操作工具； 4、影像学不同“GAP”；,5,常规起搏术后，RVA阈值升高。 再次植入主动导线,冠脉病变引起的RVA区域心肌缺血,常规起搏植入时： 主动固定螺旋导线的应用或备用非常重
2、要！,ICD植入时：,6,6,心内膜导线粘连（组织向内生长）,主动导线的选择：ICD感知的重要性！ 单Coil导线的选择：着眼未来！,CRT/D植入时：,CPS Direct SL切开型外鞘有7种不同弯度 3种型号适合从下方寻找CS 2种型号适合从上方寻找CS 2种型号适合右侧植入 直鞘适合与可控导管(如: CPS Luminary 双弯导管)一起使用 与其他公司产品相比，SJM 提供了更多角度的选择,超宽,宽,135,115,多用途,右侧,直型,适合任何解剖结构-7 种弯度,7,1、各种类型电生理电极 2、各种类型PTCA导丝 3、一些特殊的器材：特殊造影导管、鞘中鞘等,监测、抢救设备及药品
3、,体外除颤器：最好二台备用，其中一台为贴片除颤电极； 气管插管、麻醉机、吸引器等； 血氧饱和度监测； 心电监测或多导生理仪； 血压等血流动力学监测； 抢救药物：主要为心肺复苏及心律失常等。,开始手术前进一步评估,全身状况及心脏状况的准备 术前需改善全身情况，必要时给予支持治疗等；注意水、电解质及酸碱平衡等； 心肌缺血：药物、必要时先行血运重建； 心脏功能等：对ICD或CRTD适应证的多数患者心功能状态均较差，术前需应用药物改善心功能。房颤者评估抗凝？,对需行DFT测试者，尤为重要！,内容提要,一、术中准备 二、术中规范操作 三、术中测试,10,二、术中规范操作,1、植入径路：腋静脉、头静脉 2
4、、常规起搏：选择性起搏位点 3：CRT：选择可能有反应的靶静脉 4：ICD：DFT测试,11,1、植入径路：腋静脉、头静脉,12,锁骨下静脉穿剌,优点：锁骨下静脉穿剌是目前最常用的植入起搏导线的途径，占约75%95%； 缺点：可能穿刺损伤肺组织造成气胸、血气胸。同时,由于受锁骨和第1 肋骨间挤压的影响,尤其是高龄患者,骨质增生、韧带钙化等造成锁骨下间隙变窄,容易造成手术中推送和操作鞘管或导线困难以及术后导线绝缘层磨损,即“锁骨下挤压现象”。另外，反复穿剌锁骨下静脉易引起血栓！,PACE 1995;18Pt. I-.973-97,13,锁骨下静脉穿剌并发症,PACE, Vol. 22,14,锁骨
5、下静脉穿剌,各类起搏导线挤压损伤的发生率约 l%2.6%.,PACE 1995;18Pt. I-.973-97 Am I Cardiol 1992; 69:331-338. Can J Cardiol 1991; 7: 391-398 PACE 1993; 16:434-444.,15,反复穿剌锁骨下静脉易引起血栓！ 上腔静脉综合征（superior vena cava syndrome）,Cases Journal 2009, 2:7477,锁骨下静脉穿剌严重血栓并发症0.6% 3.5% 。 Superior vena cava obstruction SVCO syndrome发生率 0.
6、1%。但报道发生率变化大： 0.6% 30% .,1. N Engl J Med 1985, 312:1428-1432. 2.Cardiology 2000, 93:142-148. 3. Pacing Clin Electrophysiol 1990, 13:271-274. 4. Mayo Clin Proc 1992, 67:258-265. 5. Pacing Clin Electrophysiol 2002, 25:1605-1611. 6. Pacing Clin Electrophysiol 1998, 21:1192-1195 7.Angiology 1987, 38:627
7、-630. 8.Pacing Clin Electrophysiol 1983, 6:751.,16,头静脉切开,腋静脉穿剌方法,腋静脉穿刺方法有根据体表定位、X 线透视定位、腋静脉穿刺盲穿法、静脉造影、超声引导、导丝引导等多种方法1-2 。 常用于协助腋静脉穿刺的手段有: X线、静脉造影、分离腋静脉、Dopp ler血流探测仪及腋静脉超声, 腋静脉穿刺主要用于麻醉、输液、透析、临时起搏器安装、永久起搏导线、ICD导线及CRT导线植入。,1 Lau EW. Axillary/ subclavian vein puncture using navigation by parallax with
8、an imaginary target J . Pacing Clin Elect rophysiol ,2007 ,30 (12) :1531. 2 Jones DG,Stiles MK,Stewart J T ,et al. Ult rasound guided venous access for permanent pacemaker leads J . Pacing Clin Elect rophysiol ,2006 ,29 (8) :852.,18,腋静脉造影+导丝体表引导,19,该方法步骤：先行静脉造影；造影时行透视；将穿剌用导引钢丝放置在静脉造影所显示的皮肤表面并用适当的力量作
9、一记号；在记号导引下行腋静脉穿剌。,腋静脉造影存在一定变异,20,注意：腋静脉、锁骨、第一前肋、喙突相互关系及角度。,2、常规起搏：选择性起搏位点,21,RVA起搏稳定可靠 目前导线的设计也多是基于RVA解剖结构特点 操作简便，易于掌握 曝光时间短 手术和术后并发症少,传统右室心尖部（RVA）起搏的优势,已经被证实的右室心尖部起搏的危害,右室心尖部起搏导致 心肌灌注不足 室壁运动异常 降低左心功能 影响心肌收缩力 左室功能不全与长期右心室心尖部起搏相关 与心房起搏相比，心室起搏具有较高的房颤发生率,24,“最佳”心室起搏位点,维护生理性同步（PROTECT Synchrony） 心房下传的兴奋
10、通过心室最佳的起搏位点维护正常的电和机械活动 预防失同步（PREVENT Desynchronization） 最佳的心室起搏位点保证心室的同步化收缩 恢复同步化（RESTORE Synchrony -CRT）,室间隔起搏：X Ray-LAO 45o,Tip of lead fixed on intraventricular septum,起搏导线植入到右心室间隔部（LAO45）图像和双源CT成像,A：植入到室间隔的术中DSA图像，图中所指的角度是指以起搏器导线在三尖瓣处的拐角为点，垂直于水平线为一边，另一边为起搏器导线的头端到导线的拐角连线，两者的成角；B、C：起搏器导线植入到室间隔的双源C
11、T成像。,26,心电图定位间隔部标准 Lieberman,不适于间隔部起搏心电图表现！,真的植入至间隔了吗？,McGavigan等2报道39%的起搏导线仍被误植入到游离壁等其他位置，导致起搏器植入后出现与右心室心尖部起搏类似的弊端。 作者等报道：采用心电和影像学可提高植入至间隔部成功率达78%。,28,3：CRT： 选择可能有反应的靶静脉,29,CRT的疗效,改善血流动力学：短期和长期 左室的逆重构: 左室容积减小 LVEF改善（不增加氧耗） MR减少 生活质量提高 心衰症状减轻 运动耐量增加 死亡率下降,但仍有20-30%的患者对CRT治疗无反应,N Engl J Med 2002;346:
12、18451853,30,影响CRT疗效的可能因素,1、适应证的选择： 2、植入技术： 3、术后综合管理：,病因 基本节律 QRS时限,成功植入靶静脉 并发症：如隔神经剌激,AV/VV间期动态随访 药物的管理,31,其它影响疗效的因素及处理,右心衰，尤其伴肺动脉高压时； 严重肾功能不全、严重贫血、严重的恶液质状态； 晚期慢性心衰并依赖静脉应用正性肌力药物（2008 AHA/ACC/HRS）； 其它：大量MR、快室率房颤等。,32,左室起搏导线定位对CRT疗效的影响,Mehra 等认为，CRT的疗效不仅仅在于是否能将左室导线植入冠状静脉分支，应包括以下几方面： 术前证实心室机械不同步的存在，及最晚
13、激动的部位； 将左室起搏导线植入至理想的位置，即最晚激动的部位； 术后有证据表明心室机械不同步的持续改善。,Mehra M,JACC 2004;43:1145-8,33,CRT： 植入技术,CRT术后的临床疗效与起搏靶静脉的选择有重要的关系。在CRT术前及术中应用各种检查能明确左室最晚激动区域，发现合适的起搏靶静脉并能将左室导线植入至理想的位置是术后取得良好疗效的重要因素。,心脏侧静脉,心脏后静脉,34,CRT无反应：植入技术 靶静脉缺如、纤细、高度扭曲等植入失败； 植入至非理想的心脏静脉； 植入的最晚激动区域存在严重疤痕； 植入后高阈值或隔神经剌激等。,35,经静脉及CS植入左室导线 经胸植
14、入心外膜左室导线 穿间隔植入左室心内膜左室导线,36,CRT无反应：植入技术处理,心外膜？穿间隔植入？左室双灶？复位？,4：ICD：DFT测试,37,DC,15J,30J,30J,体外300J，成功,AF,窦性心律,诱发成功，但ICD三次复律均失败，体外除颤成功,术中诱发成功，ICD不能终止的处理,经体外除颤终止后，首先观察血流动力学是否稳定，根据血压、血氧饱和度等，必要时输液、吸氧； 纠正内环境：酸碱平衡、电解质； 药物：抗心衰、抗心律失常、激素等； 程控放电方向（如为双COIL）： 体外亦不能复律时，即刻行心肺复苏！,该患者处理： 、加快输液速度，加大氧流量； 、激素 、程控：；。 再次予
15、测试成功！,术中不能诱发VT/VF,全身情况差 电解质、酸碱平衡紊乱 心功能不全 低血压状态 低氧血症 抗心律失常药物的影响等,内容提要,一、术中准备 二、术中规范操作 三、术中测试,42,术中测试,腔内心电图； 术中起搏参数测试： 常规起搏阈值测试（R波测试）； 左右心室起搏导线间电激动延迟的测量； 阳极夺获；,起搏损伤电流：定义,ST 段弓背抬高,q,R,损伤电流：导线固定在心肌内会对组织造成损伤，产生损伤电流（COI），COI在组织损伤部位表现为IKG持续时间上升以及QRS波之后的ST段抬高。,AMI,IKG,EKG,IKG：分析仪记录,J Am Coll Cardiol 2005;45
16、:4127,目前常用的描记COI：方法,国内普通心电图机记录方式（单极）： 术中先接上肢体导联，测试时，用一根已消毒两端有鳄鱼夹的过桥线分别连接电极导线尾端的金属柄和心电图机V1电极 将心电图机设置调整到：25mm/s走速，按下抗干扰键，选择V1导联，增益选择0.2mm/mV,心电图机V1电极,过桥线,IKG重要性及注意事项,可以参考的解决方法：将基线调低或通过螺丝刀将心电图机增益再调小直至整个R波被完整记录,合适的损伤电流非常重要； 没有或太小提示易脱位； 但损伤电流过于大，提示心肌损伤较重，则心肌穿孔的风险增大。,增益选择0.2mm/mV,0.5mm/mV R？,1mm/mV R？,主动心室导线的急性测试 -有损伤电流(COI),J Am Coll Cardiol 2005;45:4127,主动心室导线的急性测试
