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1、JCI 评 审 流 程 介 绍,质量管理办公室 郦 忠 2009.9.23,检查安排,时间:2009年12月14日-18日 检查者:四位 医生:John C. Duffy, MD, MA, LFAPA, 设施和环境:FAsMA Antonio Silva Prez, B.E., M.E.E. 护理:Helen Cole, RN, MSN,MBA, MED Richard L. Sheehan, BA, MSN, MSed,员工必须知道,了解JCI标准要求 了解检查过程 如何回答检查者的提问 检查期间的出色表现,第 三 版 标 准 编 排,以病人为中心的标准 ACC 可及与连贯的病人服务 21/
2、94 PFR 病人与家属的权利 30/106 AOP 病人评估 42/173 COP 病人服务 23/74 ASC 麻醉和手术病人服务 14/49 MMU 药品的管理和使用 21/85 PFE 病人与家属的教育 7/28,医院管理标准 QPS 质量改进和病人安全 38/77 PCI 感染预防和控制 23/82 GLD 主管、领导和指导 26/91 FMS 设施管理和安全 27/85 MCI 信息和信息交流的管理 23/92 SQE 员工资格和教育 28/104,第三版:329条标准,1161条测量要素,检 查 过 程,开幕式 医院介绍 设施巡查 每日总结会议 领导访谈 文件检查(10%时间)
3、出院病历检查(2008年12月-2009年11月) 遗留问题访谈 检查结果报告会,病人个案追踪(50-60%时间) 系统追踪:药品的管理、感染控制和预防、数据使用 功能小组访谈: 员工档案、数据使用 药品管理、感染的控制和预防、设施安全,Individual Tracer个案追踪,住院病人一览表,选择病人,回顾病历,Ask,See,Follow up,医 生,护 士,营 养 师,家 属,康 复 师,药 剂 师, ,检查者常用提问的方式,Tell me 告诉我 How show如何体现 Please describe请描述 Where record/documentation哪里有记录,个案追踪
4、检查计划,1 对医疗过程的各个环节进行全方位的追踪检查,尤其关注那些严重影响病人安全与医疗服务质量的流程。 2 从病人现住院的护理单元开始检查,访谈医生、护士等。 3 选择即将出院或住院3天以上的病人。 4 查看制度是否符合当前医院运行情况。 5 要求额外抽查出院/门诊病历以确认检查过程中所获得的信息。 6 抽查员工档案对岗位必需的技能进行回顾。 7 在检查过程中不能书写病历。 8 病历回顾需要20-30分钟,整个病人追踪过程大约2-3小时。 9 可能再回到病人现住院的护理单元,结束追踪。,追踪活动,灵活性 员工访谈:结合记录、观察 检查者会不断问问题,直到所有问题都展开 JCI检查者可能在病
5、人和员工完全不知情的状态下,对几名新入院的病人从进入医院大门一直到住进病房接受医嘱处理,进行了全程追踪,涉及服务环节几十项。,System Tracer系统追踪,评价整个医院的高风险流程 系统追踪法: 数据利用:评价医院如何利用数据改进安全和质量 感染控制:检查者会深入检查洗手指南和感染暴 发大量病人来院就诊时的准备 药品管理:检查者会深入检查药品的选择、 贮存、医嘱、发放、使用、监测,遗留追踪,回顾出院病历 在追踪时不包括的区域:如门诊 由JCI检查者指定来自不同部门员工参加的小组访谈,Individual 追踪法,检查内容举例,检查内容举例 对制度和操作程序的评价,单独的书面制度和操作程序
6、不作为评分依据,实施情况和流程的稳定性才作为评分的依据。 对一个制度或操作程序从以下四方面进行评价 是否向相关工作人员介绍该制度或程序 是否举办与此制度或程序有关的特殊技能或知识培训 观察工作人员的行为/工作流程是否符合现有的制度或程序 是否按照制度或程序的要求作相应记录 检查前12个月的“跟踪记录”,检查内容举例感 染 控 制,评估有关发现、预防和管理院内感染的流程 根据需要使用手套、口罩、肥皂和消毒剂 检查相关文档: 感染委员会会议纪要 监测报告、质量改进报告、生物检测记录 利用从下列检查中取得的信息,选择检查重点 设施检查 住院和门诊检查 病理和实验室检查 病历和其它文件检查 药房检查,
7、MCI信 息和信息传递 管 理,评价医院满足本院医务人员、管理人员或相关院外机构/人员的信息需求的能力 模拟问题 请描述医院信息系统,该系统如何支持员工获取相关信息以完成本职工作? 你如何确保资料和信息的保密、安全和完整? 在病人评估、诊断、计划和治疗的各阶段,医院的信息管理流程是如何支持你为病人提供连贯的服务的? 当你接到医生/某个部门的口头医嘱/报告,如何处理?,质量改进和病人安全,评价质量改进和病人安全活动的有效性 评价计划实施的有效性 检查监控资料的分析和使用情况 评价在服务质量和病人安全方面所作的改进,设施巡查,检查范围:医院所有区域 现场检查内容:环境设施、治安、医疗和其它仪器、有
8、害物质、消防安全、公共设施系统、病人和探视者安全,特别注意走廊和安全出口 文档检查内容: 设施检查报告 设施管理和安全方面的计划、制度和操作规程、测试和维修报告,模拟问题,医院规定员工多久参加火灾演练?最后一 次是什么时候? 火灾发生时,你如何应对? R- A C E (Race),所有员工必须熟悉消防设施的放置位置、使用,及灭火计划,麻 醉 和 镇 静 场 所 检 查,检查活动大约需要一个半小时,并且有可能被选为在下班时间(非常规工作时间)进行检查 。 手术室、术后复苏室、内镜室、介入治疗等,病房检查,病区情况总体介绍 巡视病区 病历回顾 多科协作 讨论质量改进与病人安全 员工资格和教育 与
9、病人或家属交流,入院前,入院时,住院期间,出院前,出院时,出院后,病人,服务,信息,Care Connection Hand off,ACC 可及与连贯的病人服务 PFR 病人与家属的权利 AOP 病人评估 COP 病人服务 ASC 麻醉和手术病人服务 MMU 药品的管理和使用 PFE 病人与家属的教育,病房检查模拟问题,描述初次病人评估流程及完成时间? 在你工作的区域为病人提供镇静服务吗? 你所在科室如何为病人提供更安全的服务? 你们运用哪些措施来降低院内感染?,病房检查模拟问题,如何进行营养和康复筛查? 医生每日对病人进行评估吗? 科室使用临床路径吗? 你如何评估病人的疼痛? 如何处理意外
10、事件包括死亡病例?,员工资格和教育,医生个人档案检查: 证书收集和确认程序 接受教育和培训的经历 新员工和年度岗位职责评价 医疗权限 工作能力评估,环境要求,1 地面清洁,无纸屑、污垢、杂物、烟蒂 2 门窗、玻璃无灰尘、污垢 3 墙壁无脱落、蛛网、污垢 4 物品、医疗设备、计算机及键盘表面清洁,无血迹、污垢 桌面清洁、物品摆放整齐 6 所有垃圾桶不能开放、无盖,包括医疗垃圾和生活垃圾。,环境要求,7 已开启的纸箱/纸盒内的物品,不能存放在纸箱/纸盒中,应全部放入有盖的塑料筐内。 8 不能将干净和肮脏的清洁工具放在一起。 不能将私人物品放在病人服务区域。 10 工作场所不能堆放已报废或有故障的设
11、备/设施。,安全要求,1 所有化学品: 要有化学品名标签; 有易燃、腐蚀、毒的醒目标识; 每个部门要有一份化学品使用清单及 相关化学品安全材料数据表(特性、 储藏、使用和暴露的处理)。,安全要求,1 灭火器放在固定位置,不能随意搬动。 不能将物品悬挂在消防喷淋器上。 3 不能因节日装饰,悬挂/摆放塑料、化纤装饰品。 4 所有通道和消防门背后不能有障碍物,保持通畅。 5 所有消防门要处于关闭状态,不能用绳子或其它 物品开放消防门。 6 污物间要处于关闭状态,并有“请勿进入” 标识。 7 每个部门有一份部门火灾安全管理计划。,How to react 回答问题时应,Dont panic不惊慌 Be honest 诚实 Eager to answer 热情回答 Eager to learn 表现出愿意学习的态度 Answer the question fully, but dont ramble 要全面但不能夸夸其谈,提升服务质量,不是因为JCI的要求,而是因为通过它,我们能为病人提供更好、更便利和更安全的服务,Q & A,谢 谢,