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1、紧张状态的护理,夏雯娟 2016.3.18,一、病史回顾 二、相关知识 三、护理诊断及措施 四、健康教育,一、病史回顾,姓名:丁冠华 床号:096 性别:男 年龄:18岁 因情感冷淡,多疑眠差,冲动毁物,自伤等4年余,突发冲动1天于2016年3月15日由家属第三次送至我院治疗,总病程四年余,近1月无明显诱因下,表现过份闲暇母亲,时常称“妈妈,我爱你!”、“妈妈很漂亮”等,并时常搂抱母亲。昨夜,患者无故突发冲动,突然冲向厨房欲拿取菜刀,家人因担心出现意外情况而及时制止;一会称要杀死父亲,一会又说“我爱你,爸爸!”、“我要好好学习”、“我错了”等;一夜未眠,不停自语,有时言语内容含糊不清。于201
2、6.3.15至今住我院治疗。,体格检查及辅助检查 首测P112次/分,余各项生命体征平稳 白细胞计数:22.57*109/L;中性粒细胞绝对值:19.57*109/L 谷丙转氨酶:56U/L;谷草转氨酶:138U/L;葡萄糖:8.2mmol/L;阴离子隙:21mmol/L;尿酸:825umol/L;钙:2.71mmol/L,精神科检查 意识清晰,饮食可、夜眠差,接触不合作,数问一答,思维内容不暴露,时有自语,表现紧张不安,大汗淋漓,病史提供存在冲动紊乱行为,情感不协调,自知力缺乏。,初步诊断为: 1、精神分裂症;2、紧张状态。,2016-3-15 17:30 患者今由家属送入病房,表现乱语,紧
3、张,大汗淋漓,下巴不停抖动,问答不切题,接触不合作并存在冲动行为,遵医嘱给予四根保护带约束于床,并给予急查血常规、生化。遵医嘱给予补液保肝对症治疗。中餐进食1/2份,晚餐拒进。遵医嘱明晨行MECT治疗。,3-16 1:00 患者继约束,一直未睡。接触不合作,自语乱讲,时大声喊叫,表现紧张,全身发抖,大汗淋漓。19:00测脉搏112次/分,余正常,23:00测脉搏112次/分,血压140/90mmHg。本班协助小便四次,尿床一次。,3-16 17:23 患者行MECT治疗,于9:50安返病房,测体温37.1,余正常。约束于气垫床,接触欠合作,时自语,表现紧张,全身发抖。本班协助小便数次,尿床一次
4、。15:00测体温37.1,脉搏110次/分,血压160/80mmHg。中餐拒食,晚餐进食1/3份面条及200ml牛奶。,3-17 7:50 患者夜间继约束于气垫床上,时睡时醒,约2小时,醒时自语乱讲,全身发抖,大汗淋漓。3:00测体温37.2,血压150/70mmHg。7:00测脉搏104次/分,血压140/90mmHg,。本班协助小便四次。,3-17 17:23 患者今晨行MECT治疗,于9:25安返病房,继约束于床,表现尚安静,接触欠合作,表现紧张,全身发抖,偶额头出汗。本班协助小便数次,尿床一次。15:00测体温37.7,余正常。中餐拒食,晚餐进食两口米饭,饮牛奶500ml。,二、相关
5、知识,定义: 紧张状态为张弛自调节障碍,是一种症状或病 理状态,是病因造成的结果,而不是患病的原因。,1、 紧迫感 2 、负担感 3、 效率下降感 4 、精神功能下降感,5 、自控失灵感 6 、缺乏轻松愉快的体验 7、感到过敏 常表现为不冷静,容易着急、急躁和生气,常常因为一点小事而情绪久久不能平息,或由于情绪反应过于强烈而后悔会伤了和气。,针对该患者,我们可以提出哪些护理问题呢?,三、护理问题及措施,P1 有暴力行为的危险:与情绪的不稳定、易激惹,失去正常的社会控制能力有关; P2 有皮肤完整性受损的危险:与出汗多及长期卧床有关; P3 体温过高:与炎性感染有关;,P4 营养失调 低于机体需
6、要量:与摄入食物困难有关; P5 睡眠形态紊乱:与紧张、害怕有关; P6 有感染的危险:与机体抵抗力下降有关;,P7 生活自理缺陷:与认知受损有关; P8 个人应对无效:与自知力丧失、缺乏相关知识有关; P9 潜在并发症:水电解质紊乱、酸碱失衡,P1 1、提供安全和安静的病房环境,减少诱发因素,减少环境的刺激作用 2、管理好病室内的危险物品,去除环境中的安全隐患 3、加强与病人的沟通,与病人建立信任的护患关系,做好心理护理分散冲动意念,允许病人有哭泣、纠缠等情绪的发泄行为 4、置于工作人员的视线内,遵医嘱及时调整治疗方案,加强精神症状的控制,必要时专人看护或予保护性约束。,P2 1、保持床铺平
7、整,清洁干燥无渣屑 2、保持皮肤清洁干燥:出汗较多及大小便污染后要随时更换,防止汗、尿、粪浸渍。 对易出汗的部位,可用滑石粉和爽身粉涂抹 3、避免局部长期受压:一般白天1-2小时翻身一次,有条件可使用气垫床 4、防止摩擦力和剪切力损伤皮肤:为患者更换床单和内衣时一定要抬高患者躯体避免拖、拉、拽等动作 5、定时为患者按摩受压处部位:用50%酒精或红花酒按摩,以改善局部血液循环,促进静脉回流,P3 1、监测体温,对高热病人应每隔4小时一次并记录;注意观察发热的临床过程、伴随症状及治疗效果等,如病人的面色、脉搏、呼吸、血压及出汗等体征,一旦发现生命体征有异常及时告知医生 2、为病人提供温度适宜、安静
8、舒适的室内环境,嘱病人卧床休息以减少能量消耗 3、保暖:体温上升期,病人如伴寒战,应及时调节室温,注意保暖,P4 1、提高饭菜质量,根据患者的喜好提供食物,刺激患者的食欲,并耐心劝解患者帮助其进食 2、协助病人多饮水,以补充大量消耗的水分,促进代谢产物的排出 3、对拒绝进食或进食差的病人,遵医嘱给予补液支持治疗,以补充水分、电解质和营养物质,P5 1、评估导致病人睡眠型态紊乱的具体原因及病人的睡眠型态,监测病人具体睡眠时数。 2、尽量减少或消除影响病人睡眠型态的相关因素:如治疗躯体、精神不适和疾病。及时妥善处理好病人的排泄问题。协助医生调整影响睡眠规律的药物种类、剂量或给药时间。夜间病人睡眠时
9、,除必要的观察和操作外,不宜干扰病人睡眠。 3、通过进行有针对性的心理护理,减轻病人的焦虑、紧张、及恐惧程度,必要时使用镇定药物,如地西泮。,P6 1、给予病人高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食,必要时予补液提高机体抵抗力。 2、经常给病人进行翻身拍背,及时清除痰液及口腔分泌物,预防肺部感染 3、预防用药:合理使用抗生素,以预防和控制感染。 4、定期监测血常规及生化,了解机体状况,及时对症处理。,P7&P8 1、协助病人入浴、排泄、起居、饮食等生活护理。 2、给予心理护理,鼓励病人减轻紧张情绪,适应新的环境。 3、 向患者介绍疾病的相关知识,鼓励患者正确认识疾病、对待疾病,梳理
10、战胜疾病的信心,积极配合治疗及护理。 4、改善环境对病人的不良影响,尽量排除其他病人的不良干扰,满足病人的合理需求。,P9 1、出现低钾血症时,去除引起低血钾原因,在补钾过程要预防高血钾症。 2、维持血钙在正常值内。 3、给予大量维生素及神经营养物质,如给予三磷酸腺苷、辅酶A等。 4、谨慎应用精神药物,要注意避免对有关脏器的进一步损害,密切观察意识状态。,四、健康教育,1、指导家属及患者学习疾病的相关知识及预防复发的知识。 2、发病期间专人看管,防止自伤自杀,防止伤人毁物。 3、指导家属为出院患者创建轻松、愉悦的家庭环境,锻炼患者的生活和工作能力,但要劳逸结合,不可过分给患者施加压力。 4、指导家属帮助出院患者管理药物并监护患者按时服用。定期复诊,如有病情复发先兆请随时去医院就诊。,谢谢!,