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1、1,2型糖尿病的诊断和治疗,山东省临清市人民医院心内科薛涛,2,流行病学资料,DM患病率呈全球性增加，中国近十年增加23倍。 71% of type 2 DM have hypertension 40% of type 2 diabetes develop microalbuminuia 4-5 In 5 to 10 years, 50% of those patients will have proteinuria Then, Chronic Renal Insuf. : dialysis (2/3) or transplant (1/3)-Western counties,3,流行病学资料
2、,DM合并CVD患病率较NDM明显增加和严重。 MRFIT：CVD患病率DM为NDM24倍 Nesto(2001): DM与NDM相比: CHD多支大血管病发生率66%：46%。 PTCA术后5年MI发生率17%：3%， 再次手术率53%：36%。 CVD是致残致死的主要原因 美国22年的前瞻性研究：65%死于CVD 301医院5年的前瞻性研究：58.3%死于CVD 中山医大孙逸先医院回顾性研究：56.3%死于CVD 北大医院回顾性研究：52.0%死于CVD,4,糖尿病的诊断标准,糖尿病 空腹血糖 或糖负荷后 2h/随机 糖耐量减退 空腹血糖（如果测量） 和糖负荷后 2h 空腹血糖损害 空腹血
3、糖 糖负荷后 2h （如果测量）,7.0( 126) 11.1( 200) 7.0( 126) 7.8( 140)但 11.1( 200) 6.1( 110) 但 7.0( 126) 7.8( 140),静脉法血糖值mmol/L(mg/dl),（根据1999年WHO糖尿病诊断标准修订）,糖尿病分型指南 ,5,一般 30岁 起病急 中度到重度症状 明显体重减轻 消瘦 尿酮阳性或酮症酸中毒 空腹或餐后C-肽低下 免疫标记物(GAD抗体，ICA，IA-2),糖尿病1型,2型的临床特征,2型糖尿病,否,1型糖尿病,是,6,1型糖尿病的临床特征 通常发病年龄30岁 起病急 症状中到重度 显著体重减轻、消
4、瘦 尿酮阳性或酮症酸中毒 空腹或餐后C-肽水平降低 免疫标记物（GAD抗体、ICA、IA-2）阳性,糖尿病分型指南 ,7,2型糖尿病的临床特征,可发生在任何年龄,绝大多数在40岁以后 起病缓慢 症状不明显 体重一般正常或超重 常无尿酮或酮症酸中毒 空腹或餐后C-肽水平正常 免疫标记物（GAD抗体、ICA、IA-2）阴性,8,2型糖尿病的基本处理原则,密切监测血糖 适量的运动 饮食控制 药物治疗,如何控制糖尿病,9,控制高血糖,当病人的临床症状加重或血糖急剧升高，仅仅饮食控制和生活方式改变已不能达到理想的治疗目标时，应及时开始降糖药物治疗,糖尿病的治疗,10,常用药物,药物 磺脲类 双胍类,特点
5、 非肥胖的2型糖尿病病人的传统一线用药，可以降低HbA1c约2%。 肥胖的2型糖尿病病人的一线用药，UKPDS表明其降低HbA1c的效果与磺脲类和胰岛素相似，但不会导致明显体重增加，也不会引起低血糖,注意 所有磺脲类均会引起低血糖，老年或有肝肾疾患的病人使用长效磺脲类药物更加危险，轻至中度肾功能不全病人可选用格列喹酮 禁用于肾功能不全、肝病、败血症或大型手术中以避免乳酸性酸中毒；血肌酐水平水平0.15mmol/L时应停用，可见胃肠道反应,糖尿病的治疗,11,常用药物,药物 -糖苷酶抑制剂 苯丙氨酸衍生物 胰岛素,特点 降低餐后血糖、较少引起体重增加。可以配合饮食治疗、或与磺脲类、双胍类、胰岛素
6、等合用 胰岛素促泌剂，单药治疗或与双胍类、噻唑烷二酮类合用，降低餐后血糖 适用于持续高血糖、口服降糖药治疗失效或有典型症状但尚未定型的体形消瘦病人,注意 初始小剂量治疗以减少胃肠不良反应，后逐渐增加。耐受性较好，不引起低血糖 不会引起低血糖,糖尿病的治疗,12,常用药物,格列酮类（如罗格列酮，匹格列酮） 减轻2型糖尿病、IGT或有胰岛素抵抗的非糖尿病患者的胰岛素抵抗，通过改善外周组织对胰岛素的敏感性而提高血糖的利用，而非刺激胰岛素的合成。 单药治疗可降低HbA1c1.5%,不会引起低血糖 研究显示，罗格列酮可以改善心血管危险因子 未见罗格列酮和匹格列酮对肝功能损害的报道，但仍应定期检查肝功 禁
7、用于活动性肝病或肝酶显著升高的病人 不良反应有体重增加、水潴留,糖尿病的治疗,13,控制心血管危险因素,减轻体重 戒烟、忌酒 降脂、降压治疗,糖尿病的治疗,14,2型糖尿病患者的治疗程序（肥胖患者）,肥胖的诊断标准,肥胖是胰岛素抵抗的一个主要原因，约90的中心型肥胖患者会发生胰岛素抵抗,亚洲 正常：BMI18.5-23kg/m2 超重：BMI2325kg/m2 肥胖：BMI25或 腰围90cm(男性) 80cm(女性),其他地区* 正常：BMI18.5-25kg/m2 超重：BMI2530kg/m2 肥胖：BMI30或 腰围102cm(男性) 88cm(女性),*National Heart,
8、 Lung and Blood Institute(NHLB) of NIH published clinical guidelines on identification,evaluation and treatment of overweight and obesity in adults, 1998,治疗程序,15,肥胖和超重2型糖尿病患者的治疗程序,饮食 运动 体重控制,加双胍类、格列酮类或糖苷酶抑制剂,合用或加用磺脲类、苯丙氨酸衍生物,加用或改用胰岛素,失败,失败,失败,*在饮食和运动控制仍旧无法改善血糖时，必须尽早进行药物治疗,治疗程序,16,非肥胖2型糖尿病患者的治疗程序,饮食
9、运动 体重控制,加磺脲类、双胍类、糖苷酶抑制剂或苯丙氨酸衍生物,(磺脲类/苯丙氨酸衍生物)(双胍类/糖苷酶抑制剂/加用格列酮类),加用或改用胰岛素,失败,失败,失败,对于有代谢综合征的患者应该尽早使用格列酮类,*在饮食和运动控制仍旧无法改善血糖时，必须尽早进行药物治疗,治疗程序,17,2型糖尿病控制目标,血糖(mmol/L) HbA1c(%) 血压(mmHg) BMI(kg/m2) TC(mmol/L) HDL-C(mmol/L) TG(mmol/L) LDL-C(calculated),空 腹: 4.46.1 7.0 7.0 非空腹: 4.48.0 10.0 10.0 7.5 130/80 140/90 1.1 1.10.9 4.0,理想 尚可 差,18,全球行动起来 共同防治糖尿病及其并发症,
