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1、微创术术前，术中，术后及常见并发症的处理,内蒙古医学院附属医院神经内科：张国华,术前准备,判断病人的综合情况，能否耐受手术. 呼吸道是否通畅. 血压是否适合手术. 是否有脑干功能衰竭. 术前实验室检查(心电图,凝血功能,). 备皮. 签定手术同意书.,微创颅内血肿清除术手术同意书,患者姓名性别年龄岁，患脑出血,部位-,目前情况-,需行微创颅内血肿清除术. 术前经治医师必须向患者亲属（或单位领导）详细谈及有关手术的各种问题，如手术的必要性，危险性，以及手术中可能发生的意外情况. 行脑微创手术者，均有可能发生以下几种情况： 1;手术本身有一定的危险性，包括生命危险. 2;颅内血肿难以完全清除，清除
2、过程中再出血无法控制，需再行微创术或直接开颅手术.,3;术后再出血，脑水肿，针口或颅内感染等危及生命. 4;术后昏迷不醒或瘫痪加重，难以恢复. 5;在整个治疗过程中，出现难以控制的并发症及其它意想不到的问题，再次危及生命. 对出现以上情况，亲属或单位领导术前应有充分的思想准备.如同意手术签字如下. 同意手术（签字） 年月日,做好各项准备工作 神经内科医师开展该项技术所承受的压力和风险要比神经外科医师更大(再出血),术前一定要签手术协议,术后有手术记录.要得到神经外科的支持. 建立神经内科自己的手术室或治疗室 手术最好在治疗室或科内手术室进行，不要在病房内床边操作,这样既能减少病人的感染机会,又
3、能很好的保护自己.手术室中配有紫外线消毒;供氧,血压心电等监护设备.,器械和药品的准备. 神经内科常用的穿刺针的长度为45-65mm. 器械包括:电钻,限位器,手术剪,量杯,消毒碗.洞巾,5毫升注射器,盐水. 除准备常用药物外,对清醒和嗜睡的患者还要准备安定,强痛定,胃复安等.,颅内血肿清除步骤,准确定位. 选择好穿刺点及靶点位置. 球形血肿;靶点在血肿中心稍偏下方. 条形大血肿(直径7厘米);用双针穿刺两点. 血肿破入脑室;并有脑脊液循环梗阻者,用双针同时穿刺血肿和侧脑室. 小脑血肿并脑积水者;可先穿刺侧脑室作外引流,再酌情穿刺小脑血肿.,冲洗液配制,血肿腔冲洗液：1;有出血倾向者，选用冰生
4、理盐水为好；深部及丘脑血肿，尽量避免使用冰盐水；2;无出血倾向者，采用常温生理盐水500ml肝素半支或1支，或单用生理盐水. 血肿液化剂：1;无出血倾向者,尿激酶24万单位透明质酸酶1支肝素半支或1支.2;有出血倾向者，尿激酶24万单位透明质酸酶1支。3;脑室内血肿,或经冲洗液化之后的脑内血肿,与脑室相通的脑内血肿，液化剂只能选用尿激酶一种.,手术操作方法,体位:采取出血侧朝上的侧卧位,消毒,穿刺点局麻(2%利多卡因5毫升皮内,皮下,肌肉,骨膜下麻醉). 穿刺时由助手固定头部.电钻按顺时针方向旋转且不能停顿,穿透颅骨硬脑膜后立即停止.如电钻停顿可能引发硬脑膜剥离导致硬膜外血肿.刚开展工作时建议
5、应用限位器. 穿透颅骨硬脑膜后拔出针芯,插入塑料针芯.将穿刺针缓慢推到血肿边缘.针体侧连接塑料软管,针体顶端拧紧帽盖,用5毫升注射器缓慢抽吸.,穿刺针长度示意,血肿液态部分的处理:如穿刺针前部到达血肿边缘一般很容易抽出血肿的液态部分,注意应缓慢抽吸,尤其是大血肿.如遇阻力将针体作360度旋转穿刺针.抽吸过程中不断抬高引流管,如液面底于15厘米甚至于出现倒流停止抽吸. 抽吸过快:出现再出血,脑摆动,颅内积气.,血肿半固态部分的处理:一般不易抽出,主要由于颅内负压及粘稠所致,要靠冲洗液冲出.此时用5毫升注射器抽吸5毫升冲洗液,经针体侧连接塑料软管用适当力度快速推入血肿腔,然后缓慢抽吸,重复数次,这
6、种正负压交替可在血肿腔内形成压力震荡,结果是血肿腔内形成一个空洞.(此法称震荡手法),之后放入针形血肿粉碎器进行冲洗,(在放入针形血肿粉碎器前先注满冲洗液,以防空气进入,针形血肿粉碎器只能推注不能抽吸.否则导致堵塞).冲洗时严格执行”等量交换”的原则.,“等量交换”的原则;即进出的冲洗液相等,有时引流侧管流出缓慢,说明引流侧管阻塞.此时用5毫升注射器抽吸即可. 推注冲洗液时给予一定的力度. 抽吸量的控制;一般不超出总量的30%.大血肿不超出15ml,抬高引流管,如液面底于15厘米甚至于出现倒流停止抽吸.其余部分用等量交换的方法排出.,如首次抽吸量较少（10毫升),有以下两种情况. 负压感:用力
7、仍能抽出陈旧血,说明穿刺针在血肿腔内,经冲洗,注入液化剂即可. 死腔感：用力不能抽出陈旧血，说明穿刺针不在血肿腔内或仅在血肿边缘应立即复查CT重新定位穿刺.,血肿固态部分的处理:将穿刺针推到血肿中心再次用”震荡手法”,在固态部分内形成空洞,放入针形血肿粉碎器,推入3-5毫升液化剂.推入时给予一定的力量以使推入的液化剂能充分接触血肿腔的各面而发挥溶解作用.,注入血肿液化剂:将所需的液化剂混合成3ml液体，从血肿粉碎针或从侧管用力注入（前者注入后可能有部分液化剂流失，而后者则无液化剂流失）.侧管注入时应先拧松冒盖，排空侧管内气体.液化剂注入后再加注1.5ml生理盐水，将存留在侧管内液化剂全部注入血
8、肿内.,如穿刺成功后（确认穿刺针已达血肿中心）,抽不出液态血肿,按下方法分别处理: 旋紧帽盖;用0.51ml负压,从侧管端缓慢抽吸,同时可将穿刺针头作360度不同方向旋转抽吸,清除血肿. 穿刺针头进入血肿固态部分,临床上较常见,可采用震荡手法操作13次后,再从侧管缓慢抽出血肿.,急性硬膜外血肿，因暂无液态血肿形成，术中抽不出瘀血不要勉强，可从穿刺针侧管内注入血块液化穿刺成功(穿刺针进入血肿腔)而抽不出陈旧血.1:帽盖不紧,2:震荡手法,增加冲洗次数及液化剂量,增加穿刺针液化，抽吸，冲洗，可达到绝大部分或完全清除目的.,个别病历;采用震荡手法,也只能清除35ml少量血肿,无法达到减压目的.其原因
9、可能与血肿纤溶状态或血肿中有分膈有关,（确切原因尚不十分清楚）.此时如血肿较大,可在此针的前后位,或上下位加打一微创针,在二针间作对口冲洗,抽吸,可清除二针间的血肿,从而达到缓解颅内压的目的. 抽吸,冲洗始终保持颅内压稳定.,术后处理,闭管与开放引流原则:液化剂注入后,闭管4小时后开放使其充分发挥作用. 术后首次闭管的4小时非常关键； 危重病人不闭管,可采用开放引流.凡在闭管4小时内,出现病情恶化,颅内压增高时,应立即开放引流,然后再分析原因,对症并急救处理. 脑室应开放引流,开管时地缓慢; 引流袋高度的控制;,冲洗、液化周期 穿刺,抽吸血肿,冲洗液经血肿粉碎针等量交换冲洗血肿注入液化剂闭管液
10、化闭管4小时开放引流12小时）后.便进入第二周期,此时应重复进行抽吸血肿,冲洗清除血肿注入液化剂闭管,开放引流.一般第一个24小时内,运用上述方法作2-3个周期处理.第二个24小时酌情使用2- 个周期,这样血肿将会在2-3天内基本被清除掉.3-5天内根据病情拔针.原则上留针时间不超过6天.抽吸血肿时,忌用暴力,抽吸负压应维持在0.5-1ml负压内.,拔针,血肿基本清除: 颅内压基本正常,或仅用药物已能达到控制颅内压增高. 引流出的脑脊液已基本清亮. CT复查无明显中线结构移位及脑受压表现. 引流管与脑室相通,可有大量脑脊液被引流,如果脑脊液基本变清,可闭管24小时,若无颅内压升高者,应为拔管指
11、症.,24小时以内清除的血肿已经很少，幕上残留血肿在10毫升以下,说明此针已基本完成任务. 穿刺针已保留6天以上. 慢性硬膜下血肿微创术后.临床症状明显好转,引流液已清亮.CT复查,虽受压脑组织并未复位,术后35天后经闭管24小时，若病情稳定者可拔管.,下列情况,要调整针的位置,但不要轻易拔针： 微创术后24小时,血肿清除不很理想,经CT复查,发现穿刺针虽在血肿腔内,但偏向一侧,或在血肿边缘处,先可采用调整穿刺针侧孔方向,让侧孔对准血肿主体方向,同时加大血块液化剂浓度和清除次数,大多可达治疗目的，凡经此处理仍不解决问题,才可加用一微创针.,引流太多或引流不畅：血肿破入脑室或紧靠脑室的血肿,在血
12、肿清除过程中,可能引流出大量脑脊液,能有效的缓解颅内压. 应注意的是:一要防止脑脊液短时内流失过多,过快,出现低颅压,颅内积气,使病情加重.开放引流过程中,应保持引流管通畅（其方法是:左手紧紧压闭引流管近头侧25cm处，右手不断挤压头侧端引流管）.对冲得进抽不出的病人原则上不再冲洗,因冲洗液冲得进去,抽不出来,不好控制颅内压,此时宜注入尿激酶12万单位,闭管34小时,再开放引流,以观后效.,术中注意; 严防术中出现低颅压,注意血肿不要清除过快,凡与脑室相通的引流管,在开放引流时,要严防脑脊液在短时间内大量流失,造成颅压过低,加重病情.防止的方法是，先抬高引流管至侧脑室额角上方（卧位）2025c
13、m高处开放引流，再酌情将引流管抬高至15cm处,持续引流. 严防术中大量空气进入颅内,关键的问题在于首次抽吸血肿时不能过快,过多,使其形成颅内负压,注入液体时应注意排空注射器及管道内空气.,拔针方法:严格消毒,敞开冒盖,分段拔针.即每拔出0.5cm时,停1分钟,无出血时,再拔0.5cm-.当发现有新鲜出血时,应立即套上激光针,按再出血处理.拔针须待出血停止后,再酌情拔出. 震荡手法： 拧松帽盖,先排空侧管内空气,旋紧帽盖. 后抽35毫升冲洗液. 从侧管内快速推注,后缓慢抽出,再快速推注,缓慢抽出. 重复上述动作23次.,针形血肿粉碎器的应用,针形血肿粉碎器是本项技术的一个重要的特点，但使用不当
14、出现阻塞，造成手术效果不佳.在使用针形血肿粉碎器时应该注意以下几个方面： 使用前，先用生理盐水冲满针形血肿粉碎器及连接管，以防使用时气体进入. 通过震荡手法，在坚固血肿内形成一个融洞,使针形粉碎器有一个作业空间. 使用时,只许往里面推注，不能往外面抽吸,并要随时注意关闭连接管，以防止血凝块倒流堵塞微孔. 使用后,要立即用生理盐水冲洗，然后浸泡在消毒液中.,并发症,实施微创术过程中出现的有关并发症. 脑出血自身引起的并发症.,活动性出血与再出血,活动性出血与再出血不是同一概念. 活动性出血指一定时间内血液成分从病变血管不断渗出的过程,多发生在出血的24小时内. 如血肿未破入脑室则血肿扩大. 如血
15、肿破入脑室则即使病情加重,血肿也不扩大. 原因;高血压,凝血功能障碍,出血部位;靠外囊不易而丘脑部位容易发生. 类原型血肿不易扩大,不规则出血易扩大.,再出血,指手术过程中脑内血肿腔中再出血, 最多见,常在手术进行即将结束时出现. 原因： 超早期手术,脑出血尚未停止,突然减压.病情允许应在6小时左右手术为宜. 术前血压过高, 严格术前检查. 抽吸负压过大导致原出血血管破裂. 冲洗过度每次冲洗液不超过3-5毫升. 穿刺时穿刺针头晃动未与颅骨锁定导致固定不牢, 需外固定. 凝血障碍,颅内动脉瘤.AVM等血管病变,严格手术指症.,再出血的潜在因素,CT扫描显示不规则的血肿.可能提示有多个小血管破裂.尤其是老年人可能是血管淀粉样变性. 定位不准,穿刺针位于血肿边缘造成穿刺损伤出血. 有酗酒史,肝功能严重障碍. 凝血功能障碍,有明显出血倾向者. 术中病人躁动不安.,再出血的表现,术中抽吸过程中引流管持续流出新鲜的不凝固血液,抽吸量超出原估计量,抽吸顺利且缺少负压感. 手术中病人重新躁动,血压突然上升,出现呕吐或出现神经症状加重,严重者手术中出血侧瞳孔散大. 抽吸,引流血肿量超过了经CT计算出的血肿量.,再出血的防治,作好相应的术前准备:调控血压,给病人镇静剂,术
