《抗心功不全药》ppt课件

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1、抗慢性心功能不全药 Drugs for the treatment of chronic heart failure,1、熟悉强心苷类药物的常用制剂及其药动学特点； 2、掌握强心苷类药物对心脏的作用、作用机制及其特点。 3、掌握强心苷的临床应用、毒性反应、预防及治疗措施。 4、理解强心甙的给药方法。 5、了解非甙类正性肌力药的作用特点。,学 习 要 点,心脏收缩和舒张功能障碍，动脉系供血不足，静脉系统（肺循环和体循环）淤血,充血性心力衰竭（CHF）,慢性心衰症状,动脉系统供血不足：CO 倦怠、乏力 肺充血 呼吸困难（劳力性、端坐） 肝淤血 上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化 消化道淤血 食欲 、恶心

2、、呕吐 肾脏淤血 蛋白尿、肾功能减退,静脉系统淤血,CHF,心排出量,RAS被激活,Ang,心血管重构,缺血症状 淤血症状,血容量增加,水钠潴留,醛固酮分泌,外周阻力,心肌舒缩功能,前负荷,后负荷,交感N,儿茶酚胺,CHF发病机制及药物作用环节,受体阻断药,扩血管药,利尿药,ACEI,正性肌力药,现代治疗目标 缓解症状、防止或逆转心肌肥厚； 延长寿命，病死率和生活质量,治疗CHF药物的分类 1、强心苷类：地高辛等 2、利尿药 ：氢氯噻嗪、呋塞米 3、血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利等 4、血管紧张素（AT1）受体拮抗药：氯沙坦等 5、血管扩张药：硝酸异山梨酯、肼屈嗪等 6、受体阻断药

3、 ：普萘洛尔、美托洛尔、卡维洛尔等 7、钙拮抗剂 ： 氨氯地平等 8、非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农等（磷酸二 酯酶抑制药）,第一节 正性肌力药 强心苷类（Cardiac glycosides，1775) 洋地黄毒苷 地高辛 毛花苷-C 毒毛花苷-K,来源于植物,【构效关系】,甾核,内酯环,糖,强心苷苷元（甾核内酯环）糖,是强心苷作用的关键部位，是产生药理作用的基本结构,能增加苷元的水溶性，数目多少决定作用强弱及持续时间,【体内过程】,【药理作用】 (一）对心脏的作用(一正二负) 1.正性肌力作用: 直接作用于心脏（在体、离体、 体外培养细胞） 收缩力加强、敏捷 特点： 心肌收缩效能

4、衰竭心脏心排出量 降低衰竭心脏心肌耗氧量,增强心肌收缩效能,强心苷 心肌收缩力、收缩速度,收缩期缩短,舒张期延长,心脏充分休息,静脉血回流时间,冠脉供血时间,CO,衰竭心脏心收缩力CO交感活性外阻 恶性循环 CO进一步减少,强心苷,增加衰竭心脏心输出量,室壁张力 =P(室内压)R(心室半径) 心肌收缩力 每分射血时间 每博射血时间心率,心肌耗氧因素,强心苷,降低衰竭心脏心肌耗氧量 提高工作效率,肾上腺素？,NKA,NCE,强心苷,（）,NKA： Na+-K+-ATP酶 NCE：钠、钙双向交换,K,Na+,Ca 2+,强心苷作用机制示意图,ATP,Na,Ca2,Na,Na,Na,K,K,Ca2,

5、Ca2,Ca2,内Ca2释放,Free Ca2+,心肌收缩,正性肌力作用：酶活性部分抑制(约20) Na Na-Ca2+交换 胞内Ca2+,（治疗量）,强心苷作用机制 适度抑制Na+-K+-ATP酶,强心苷中毒机制 重度抑制Na+ -K+ -ATP酶 胞内Na+ 、Ca2+ 大量 ，K+ 各种心律失常。,禁钙补钾！,2.负性频率作用,衰心CO压力感受器反射性 交感N兴奋性P,舒张期延长 静脉回流 冠脉供血 心脏作功,4. 对心电图的影响 治疗量：T波压低，双相，倒置 ST-T波呈鱼钩状 P-R间期延长（房室传导 ） Q-T间期缩短（复极加快，浦肯 野纤维、心室肌APD缩短） P-P间期延长（心

6、率 ） 中毒量：各种心律失常,5.对肾脏的作用 强心苷 CO 肾血流量 NKA(肾小管细胞) Na+重吸收 利尿 抑制RAAS活性 6.对神经内分泌作用 迷走N； 交感N； RAAS及NA释放； 心钠素和内皮松弛因子分泌,休息一下！,【临床应用】 1.CHF：CO，舒张末压与容积， 改善血流动力学，缓解症状，提高生活质量。 伴高血压、瓣膜病、先心、风心疗效好 严重二尖瓣狭窄及缩窄心包炎无效 贫血、甲亢、VitB1缺乏、肺心病、心肌炎诱发 的CHF疗效较差,【临床应用】,2. 心律失常 心房颤动：减慢房室结传导，减慢心室率 心房扑动：缩短心房肌ERP，房扑 房颤 心室率 阵发性室上性心动过速：禁

7、用于室速,【不良反应】治疗指数小 1、胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，出现最早，无特异性（与药物剂量不足不易鉴别） 2、神经系统：头痛、疲乏、眩晕、恶梦、视力模糊等。色视障碍（黄、绿视），具特异性，有诊断价值，但少见 3、心脏毒性：室性早搏、房室结性、室性心动过速、房室传导阻滞等，为强心苷的最严重不良反应,中毒预防及救治： 1.去除诱因：低钾、低镁、高钙、心肌缺氧 2.警惕中毒先兆，停药是关键 3.快速型心律失常，应补K+（口服或静滴），苯妥英钠（阻止强心苷与受体结合） 4.心动过缓、传导阻滞（阿托品） 5.严重者，地高辛抗体Fab片段（中和地高辛）,【药物相互作用】 1、奎尼丁提

8、高地高辛血浓度 （组织置换） 2、胺碘酮、钙结抗药、普罗帕酮 提高地高辛血浓度 3、苯妥英钠 地高辛浓度,全效量法（洋地黄量、负荷量即有效控 制症状的足够剂量），适用于急、 重症（少用，中毒率达20）,每日维持量给药方法 地高辛 全效量0.25mg tid2 维持量 0.25mg /天 每日维持量 0.25mg /天，67天达稳态浓度,给药方法,第二节 减轻心脏负担药,一、利尿药 中效能：噻嗪类（氢氯噻嗪、氯酞酮、吲达帕胺等） 高效能：呋塞米、托拉塞米等 低效能：螺内酯、阿米洛利,【药理作用】 水钠排泄 血容量 前负荷 利尿药 钠排泄 胞内Ca2+ 外围阻力 后负荷 改善心功能， CO，缓解淤

9、血症状,【临床应用】 轻度CHF单用噻嗪类 中度CHF袢利尿药或噻嗪类和 留钾利尿药合用 重度CHF、慢性CHF的急性发作、 急性肺水肿呋塞米,二、血管扩张药 1.钙拮抗药 短效制剂：硝苯地平、地尔硫卓、维拉帕米 致CHF恶化，CHF者的病死率 ，不用 长效制剂：氨氯地平 大规模研究仍在进行中 （可能与 心肌肥厚、抗白介素等作用有关）,二、血管扩张药 2.硝酸酯类（释放NO） 3.肼屈嗪、硝普钠（NO） 4.哌唑嗪（阻断1 受体） 药理作用:改善CHF的血流动力学； 扩张静脉 回心血量 ，降低前负荷， 缓解肺淤血症状 扩张动脉 降低外阻，降低后负荷， CO,改善组织缺血,第三节 ACEI及 A

10、ng受体拮抗药 一、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI) 卡托普利（captopril）,1、治疗CHF的作用机制 ACEI 抑制ACE Ang 、缓激肽 扩张血管，降低前后负荷，CO 扩张冠脉，冠脉供血 ，保护心肌，增加运动耐量 肾血管阻力，肾血流量 ，肾小球滤过， 尿量 醛固酮释放，水钠潴留 抑制心肌和血管的肥厚、增生，阻止或逆转重构肥厚,二、血管紧张素受体（AT1）拮抗 氯沙坦（losartan）,治疗CHF作用同ACE抑制药 完全阻断Ang的作用 对缓激肽无影响（避免干咳、血管神 经性水肿）,第四节 受体阻断药 美托洛尔（metoprolol） 比素洛尔（bisoprolol） 卡维洛尔

11、（carvedilol ） CHF 交感神经活性增高 心肌耗氧量 ，损伤心肌 RAAS活性 受体下调( 肌浆网摄入Ca 2+，加剧 CHF舒张功能障碍）,【药理作用及机制】 1、阻断1受体，阻断儿茶酚胺的心脏毒性，P，心脏前后负荷，心肌耗氧量，使CO 2、抑RAAS，扩张血管，水钠潴留，逆转心室重构 3、NA心肌细胞内Ca 2+和自由基心肌损伤和死亡 4、延长左室充盈时间，心肌血流灌注 5、抗心律失常作用，CHF猝死的发生率 6、卡维洛尔阻断受体，后负荷。,【临床应用】 负性肌力作用可能使CHF恶化（1975年前禁用） 用途： 1.扩张型心肌病的CHF 2.伴有高血压、心律失常、冠心病、心梗等 3.常规治疗无效者,应用注意 1.小剂量（大剂量可加重心衰） 2.疗效发挥需23月 3.合用其他抗CHF药（如利尿药、ACEI、 强心苷等） 4.严重心动过缓、左室功能减退、房 室传导阻滞、低血压及支气管哮喘 慎用或禁用。,治疗CHF药物,强心苷 利尿药 ACEI及AT1受体拮抗药 扩血管药 受体阻断药 钙拮抗药（长效类）,THANK YOU!,