《高血压与肾脏损伤》ppt课件

《《高血压与肾脏损伤》ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《高血压与肾脏损伤》ppt课件（100页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、高血压与肾脏损伤,上海交通大学医学院附属瑞金医院 肾脏科 陈 楠,内 容,高血压概述 慢性肾脏病（CKD）概述 CKD与高血压 CKD患者的高血压监测与治疗,高血压概述,常见病、多发病 中国人每5个成人中有1人患高血压 全球超过10亿，中国超过2亿！(患病率18.8%） 发病率急剧上升，每年新增1000万 心、脑血管疾病和慢性肾衰的主要危险因素,2010年中国高血压防治指南,高血压流行病学调查-发病率,2010年中国高血压防治指南,高血压调查（China）,血压分级- JNC VII,动脉硬化,冠心病 心肌梗死,左心室肥厚 心力衰竭,高血压,肾 病,中风,视网膜出血 失明,高血压靶器官损害,主

2、动脉瘤破裂,高血压为渐进性心血管综合征，多种相关因素所致 不能仅据血压值的变化界定高血压 早期标志可以出现在血压持续升高以前 疾病发展过程与心脏和血管功能/结构异常密切相关，进而导致心/肾/脑/血管和其他器官损害，这些患者发病和死亡都较早,ASH , 2005,高血压新定义,内 容,高血压概述 慢性肾脏病（CKD）概述 CKD与高血压 CKD患者的高血压监测与治疗,慢性肾脏病（CKD）定义,1. 肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，可有或无GFR下降，可表现为下面任意一条： 病理学检查异常 肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常 2. GFR60ml/min/1.73m2 3个月，

3、有或无肾脏损伤证据,K/DOQI ，2002,肾脏病领域扩大，强调肾损伤证据和GFR评估 提示早期发现、诊断和干预的重要性,在分期的基础上强调根据病因（如已知）进行分类 在GFR分期的基础上增加白蛋白尿分期（ACR300mg/g） CKD 3期分为2个亚期（GFR 30-44及45-59ml/min/1.73m2）,http:/www.kdigo.org/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php,2009 KDIGO关于CKD定义分期系统的重要变化之一： 在GRF分期基础上增加白蛋白尿分期,CKD的发病率,NDT（2009）24：2117

4、-2123,瑞金医院肾脏内科,本流调特点： 有肾脏B超检查 3个月后随访资料,CKD知晓率8.3%,上海长宁区江苏街道CKD流行病学研究 （瑞金医院2007年）,上海长宁区江苏街道CKD流行病学研究 （瑞金医院2007年）,CKD1-2.4% CKD23.6% CKD3-5.5% CKD4-0.3% CKD5-0.04%,CKD患病率11.8%,高血压合并肾功能下降8.8%（119例） -血压控制140/90mmHg 45例 130/80mmHg 17例 -ACEI/ARB应用仅16例,高血压合并白蛋白尿9.7%（129例） -血压控制140/90mmHg 41例 130/80mmHg 17例

5、 -ACEI/ARB应用仅14例,上海长宁区江苏街道CKD流行病学研究 （瑞金医院2007年）,prevalence of ESRD 2007,全球ESRD发病率持续增长,1990 2010全球维持性透析患者人数,1990,2000,2010 (预计),426,000,1,490,000,2,500,000,Lysaght MJ. J Am Soc Nephrol, 2002 13: S37-40,透析费用迅速增长， 给社会、家庭带来沉重负担！,十年累积患者透析费用 $ ( billions),十年 累积 患者 透析 医疗 费用,（十亿）,预计20012010年间全球透析费用将达 1.1 万亿

6、美元,Age-Related Incidence of Hypertension-Associated ESRD,40 35 30 25 20 15 10 5 0,15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75,Whelton PK, KlF MJ, Hypertension 1989; 13 (suppl 1): 19-27,Glomerulonephritis Hypertension,Age(years),Incidence of ESRD (%),CKD相关因素,Levey et al. Ann Intern Med. 2003;139:137-147.

7、USRDS. 1999 Annual Data Report. Available at: www.usrds.org.,不同病因导致ESRD的发病数及发病率,美国肾脏数据库，2009年度报告,CKD诊治现状,发病率逐年增长 医疗水平提高，人均寿命延长 高血压、糖尿病发病迅速增长 早期起病隐匿，就诊及治疗率低 终末期肾衰费用高昂,早发现，早诊断，早治疗,内 容,高血压概述 慢性肾脏病（CKD）概述 CKD与高血压 CKD患者的高血压监测与治疗,高血压和肾脏病互为因果,互为因果 相互反馈,高血压,肾脏病,高血压 并发症,上海长宁区江苏街道CKD流行病学研究 （瑞金医院2007年）,上海CKD住院

8、患者中高血压发生率（多中心）,高血压比例：51.8% (936/1806例) 随CKD进展发生率逐渐,瑞金医院肾脏科,瑞金医院心内科住院CKD患者 624 例 2007年6月2008年2月,心内科住院CKD患者中高血压发生率,瑞金医院肾脏科,高 血 压,肾单位进一步减少 激活肾局部,早,中,后,小A结构改变,肾血管阻力 (RVR),自身调节 自身代偿,肾血流量不变 (RBF),RBF,自身调节 减退、障碍,RVR 进一步,肾单位 缺血性变化,RAS PGs,活化细胞生长因子 (TGF-b, PDGF, IL-1等) 肾脏细胞成份改变,剩存肾单位 扩大,过度 修复,高血压肾损害-发病机理,小A收

9、缩,ESRD,良性肾小动脉硬化 benign arteriolar nephrosclerosis, BANS 恶性肾小动脉硬化 Malignant arteriolar nephrosclerosis, MANS 肾实质性高血压 缺血性肾脏病 肾动脉狭窄,高血压肾损害,良性肾小动脉硬化-BANS,概 念 由良性高血压所致肾血管及肾实质疾病 组织学诊断 临床表现为高血压肾脏损害 发病率 欧美ESRD约 25为BANS（仅次于DN） 我国逐年增加,临床表现,高血压史 1015年 肾小管浓缩功能改变 出现早，夜尿 高血压靶器官损害 高血压视网膜动脉硬化 心、脑血管病变,肾脏小动脉病变 高血压510

10、年 入球小动脉壁 玻璃样变 小叶间动脉及弓状动脉壁 肌内膜肥厚 肾实质病变 肾小球缺血皱缩、硬化代偿肥大 肾小管变性、萎缩代偿肥大 肾间质纤维化,病理表现,入球小动脉玻璃样变 200,小叶间动脉壁增厚，肾小球缺血性萎缩（PASM，200）,辅助检查,尿检异常 尿渗透压及比重 微量白蛋白尿 轻度蛋白尿1g/24h GFR、BUN、Scr,微量白蛋白尿（MAU）的定义,MAU：尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平 K/DOQI，2002,微量白蛋白尿人群的潜在危险,心血管疾病 总死亡率 中风 肾脏疾病进展 其它,危险性,MAU在DM、HT标志全身血管内皮细胞损伤,MAU

11、在HT中的发病率,原发性高血压调查，MAU发生率20-30% 最大组11343例高血压非DM患者 MAU发生率: 男性 32%，女性 28%,J Hypertens, 1996;14:180-4,AJKD，2004;44(1)：25-34,美国，1989-1997年 n5201例,心血管健康研究（CHS）,良性肾小动脉硬化 benign arteriolar nephrosclerosis, BANS 恶性肾小动脉硬化 Malignant arteriolar nephrosclerosis, MANS 肾实质性高血压 缺血性肾脏病 肾动脉狭窄,高血压肾损害,恶性肾小动脉硬化-MANS,概 念

12、 恶性高血压 血压急剧升高，舒张压130 mmHg 眼底呈级(出血、渗出)或级(视神经乳头水肿) 伴一个或多个脏器衰竭 恶性肾小动脉性硬化 由恶性高血压导致肾血管及肾实质疾病,恶性高血压 约 1%- 4% 多数发生于中、重度良性高血压基础 少数发生于正常血压者 MANS 约 63%-90% 恶性高血压为MANS,MANS发病率,恶性IgA肾炎 肾动脉狭窄 溶血尿毒症综合征 狼疮性肾炎 结节性多动脉炎,硬皮病 急性胆固醇栓塞 膜增生性肾小球肾炎 与内分泌疾病有关高血压,MANS病因,肾脏小动脉病变 入球A至弓状A 血管壁纤维素样坏死 小叶间A、弓状A 肌内膜增厚（洋葱皮样断面） 肾实质病变 肾小

13、球节段性纤维素样坏死、小血栓及新月体形成 缺血性皱缩 肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化,MANS病理表现,恶性高血压病，小叶间和入球小动脉，肾小球纤维素样坏死 （Masson100）,恶性高血压病，入球小动脉纤维素样坏死（Masson400）,恶性高血压病，小叶间动脉内膜葱皮样增厚（PASM100）,全身表现 BP急剧升高，舒张压130mmHg 眼底出血、渗出（期） 视神经乳头水肿（期） 严重心、脑、肾损害 肾脏表现 蛋白尿（约1/3大量蛋白尿），肾病综合征 血尿（约1/5肉眼血尿） 肾功能进行性恶化、少尿性急性肾衰,MANS临床表现,良性肾小动脉硬化 benign arteriolar

14、nephrosclerosis, BANS 恶性肾小动脉硬化 Malignant arteriolar nephrosclerosis, MANS 肾实质性高血压 缺血性肾脏病 肾动脉狭窄,高血压肾损害,肾实质性高血压,发病率 5%10% 继发性高血压 占首位 并发高血压 70%80% 增生性GN、DN 80%90% CRF,临床特点,轻、中度高血压；少数为重度 易发展成恶性高血压（约为2倍） 眼底病变重 心血管并发症更易发生 心、脑并发症，对肾脏有严重危害,良性肾小动脉硬化 benign arteriolar nephrosclerosis, BANS 恶性肾小动脉硬化 Malignant

15、arteriolar nephrosclerosis, MANS 肾实质性高血压 缺血性肾脏病 肾动脉狭窄,高血压肾损害,缺血性肾脏病,定 义 广义 肾动脉及各级分支病变、以肾实质组 织缺血为主肾脏疾病 狭义 肾动脉梗阻引起肾脏灌流GFR “血管性肾脏疾病” 发病率 占继发性高血压病 3% 60岁以上人群ESRD首要病因，约占 37%,病 因,大血管：肾动脉狭窄 中动脉：结节性多动脉炎 小动脉：良、恶性肾小动脉硬化 微血管：溶血尿毒症综合征 血栓性血小板减少性紫癜 急性胆固醇栓塞 硬皮病 系统性小血管炎,肾动脉狭窄,肾动脉及其各级分支病变所致高血压 占高血压总数 10% 病理生理改变 动脉纤维肌层病变 青年人 35% 动脉壁粥样硬化 老年人 60% 大动脉炎 先天性肾动脉异常 共同病变 肾动脉狭窄和肾脏缺血,临床表现（提示线索）,AKI：尤在ACEI和利尿剂治疗后 高血压：低血钾+ACEI治疗加重+单侧小肾脏 原高血压内科治疗基础上肾功能进行性恶化 50岁不明原因肾功能恶化，伴难治性高血压 靶器官损害(眼底、心、肾、脑等) 部分有外伤病史,重要体征,肾动脉杂音 血压 舒张压增高型 收缩压增高型 恶性高血压型 检查提示单侧肾脏缩小,筛选 1、常规快速法IVP（