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1、血管活性药物的临床应用,定义,作用于血管系统 改变血管平滑肌张力，调控血压 影响前负荷（通容量） 影响后负荷（SVR和小动脉收缩和舒张） 多数血管活性药物有心脏正性/负性肌力作用,对心脏和心血管系统的影响：,维持血压 改善心功能 改善重要器官血流灌注,血管活性药物调控机制,副交感 节前纤维 S24 节后纤维 自主神经 脑干 Ach神经 （M、N) 交感 节前纤维 T1L3 节后纤维 汗腺骨骼肌 NA神经 其他绝大多数纤维 (、）,血管活性药物调控机制,血管调控受体,心脏：主要是1受体，兴奋时产生正性变时、正性变力作用。 皮肤黏膜血管：受体，兴奋时血管收缩。 骨骼肌血管： 和2受体，兴奋时分别产
2、生 缩血管和扩张血管的作用。 肾：、1、2受体均有。 支气管平滑肌：2受体,血管调控受体,去甲肾上腺素（NE）是肾上腺素能神经的主要神经递质。血管活性药物通过控制肾上腺能神经释放神经递质-去甲肾上腺素产生作用。 大多数血管收缩剂通过释放三磷酸肌醇（IP3）从而增加细胞浆内钙离子来发挥作用。 大多数血管舒张剂通过增加细胞内cAMP或cGMP的水平，从而抑制平滑肌的收缩机制来发挥作用。,神经调控,NO是近年来被确定的心血管信使物质，由内皮细胞合成， 1980年，美国科学家Furchaout 在一项研究中发现了一种小分子物质，具有使血管平滑肌松弛的作用，后来被命名为血管内皮细胞舒张因子（endoth
3、elium-derived relaxing factor, EDRF），EDRF被确认为是NO NO通过以下途径引起血管扩张：减少神经末梢去甲肾上腺素的释放；激活鸟苷酸活化酶促使cGMP的形成，后者可降低胞浆内钙离子水平,一氧化氮（NO）,靶器官,双重支配 作用互相拮抗，互相统一、优势支配 高级中枢：下丘脑、边缘叶,血管活性药物的临床应用,血管活性药物的临床应用,目的： 调节血压：升压/降压 调节心肌收缩力：正性/负性肌力作用 给药方法： 单次推注 静脉维持：微量泵的应用,已知需要剂量和配制浓度，换算输入毫升数： ml/h= 剂量g /(kg min)体重(kg)60(min) 浓度（mg/
4、ml)1000,微量泵配置换算公式,例：患者60kg，应用多巴胺5 g /(kg min)泵入，配制浓度200mg/100ml，计算输入速度？ ml/h= 5g /(kg min)60(kg)60(min) 200mg/100ml1000 = 18000 2000 = 9,微量泵配置换算公式,若已知输入速度及配制浓度，换算现在输入剂量？ 第一步：首先换算1ml/h时的剂量 1ml/h= 浓度(mg/ml)1000 体重(kg)60(min) = g /(kg min) 第二步：1ml/h时的剂量ml =输入剂量g /(kg min),微量泵配置换算公式,例：患者60kg，应用多巴胺，配制浓度2
5、00mg/100ml，现在输入速度为9ml/h,请计算现在患者应用的剂量? 1ml/h= 200mg/100ml1000 60kg60(min) = 2000 = 0.555 3600 9ml/h =0.5559 =4.9955 g /(kg min),微量泵配置换算公式,例：患者应用多巴胺，若要求 1ml/h= 1g /(kg min) 时，需配置的药物浓度为： 1ml/h= 1g /(kg min)kg60(min) mg/50ml1000 = 1kg60 ？1000 50 ？ = kg3,微量泵配置换算公式,标准剂量单位： g /(kg min) 微量泵的配置： 1ml/h 1 g /(
6、kg min)时 配制浓度（mg）= wt（kg）3倍 1ml/h0.1 g /(kg min)时 配制浓度（mg）= wt（kg）0.3倍 1ml/h=0.01g/（kg min ）时 配制浓度（mg）= wt（kg）0.03倍 以此类推,微量泵的配置,分类,狭义的血管活性药物（自主神经系统药物）分为两大类：肾上腺能受体(、)激动剂和肾上腺能受体阻滞剂 广义的血管活性药物以药物临床实际的主要作用依据，将血管活性药物分为血管加压药、正性肌力药和血管扩张剂三类。,受体兴奋表现为血管、子宫、脾脏收缩；瞳孔散大、出汗、括约肌和支气管痉挛；促使组织胺释放；降低腺苷环化酶的活性。 受体兴奋则引起血管、支
7、气管及子宫平滑肌松驰，心率增快和收缩加强，甚至心律失常。,肾上腺素能受体激动剂,药理作用,又称拟交感胺，其作用与交感神经兴奋的效应相似，肾上腺能受体兴奋药和受体直接结合或通过促使肾上腺能神经释放介质产生作用 受体兴奋表现为血管、子宫、脾脏收缩；瞳孔散大、出汗、括约肌和支气管痉挛；促使组织胺释放；降低腺苷环化酶的活性 受体兴奋则引起血管、支气管及子宫平滑肌松驰，心率增快和收缩加强,肾上腺素能受体阻滞剂,受体阻滞剂：主要作用于受体，拮抗儿茶酚胺的心血管作用，其次是抑制肾上腺能的神经活动 受体阻滞剂：选择性与受体相结合，从而干扰肾上腺能神经递质或拟肾上腺素药型作用的药物,临床常用的血管活性药物,多巴
8、胺 3 多巴酚丁胺 3 肾上腺素 0.03 去甲肾上腺素0.03 异丙肾上腺素 酚妥拉明（立其丁） 乌拉地尔（亚宁定）,拉贝洛尔（柳胺苄心定） 硝酸甘油 0.3 硝普钠 0.3 尼卡地平（佩尔） 硫氮卓酮（合贝爽） 米力农 氨力农, 11多巴胺受体激动剂：多巴胺 、受体激动剂：肾上腺素 受体激动剂 12受体激动剂：去甲肾上腺素 间羟胺 受体激动剂 12：异丙基肾上腺素 1：多巴酚丁胺 2：沙丁胺醇,临床常用的血管活性药物,1 1、多巴胺受体激动剂,多巴胺是肾上腺素和去甲肾上腺素的化学前体，存在于肾上腺髓质、交感神经节后神经元和中枢神经系统，是一种内源性儿茶酚胺。多巴胺可兴奋1、1和多巴胺受体，
9、其受体激活作用呈计量依赖性。,多巴胺,小剂量1 3g/(kgmin）：多巴胺受体作用，使肾及肠系膜血管扩张，肾血流量及GFR增加，尿量增加，但目前公认：多巴胺对肾脏没有直接的保护作用，不作为肾脏保护剂使用；同时兴奋心脏1 ，有正性肌力作用，但不影响心率和血压。 中等剂量4 10 g/(kgmin）： 1受体作用，对心肌产生正性肌力作用，通过提高心排量增加CI，收缩压升高，舒张压无变化或轻度升高，全身血管阻力（SVR）常无变化。,多巴胺-作用机制,大剂量10 g/(kgmin）： 受体作用，导致SVR增加，收缩压及舒张压均升高；肾血管收缩，肾血流量及尿量反而减少。随着计量的进一步增加，使 受体强
10、烈兴奋，可逆转肾及肠系膜等血管扩张，使其血流量减少，同时心率加快，甚至引起心率失常。 20 g/（kg min）由于其较强的作用，加重组织灌注不良。一般情况下，如果多巴胺的用量已经达到或超过20 g/（kg min）时，应及时加用第二种正性肌力药如多巴酚丁胺、肾上腺素等,多巴胺-作用机制,微量泵配制：Wt(kg)3mg /50ml 一般用量：3 10 gkg-1min-1 20 g/(kgmin） 极量：30 g/(kgmin）,多巴胺-用法,多巴胺,适应症：低血压、心功能不全、各种类型休克、机械通气的辅助治疗 禁忌症：嗜铬细胞瘤；闭塞性血管病；频繁的室性心律失常,副作用 减少内脏血流灌注 较
11、大剂量下心率增加，诱发或加重室上性或室性心率失常，增加心肌耗氧量和乳酸产生增加，可能加重心肌缺血。 由于CI增加，导致通气功能不全使肺内血流增加，增加肺内分流,应采用有效的最低剂量。 用注射泵或输液泵给药，以确保剂量的精确控制和输入速度均匀。 停药前应逐渐减量，以防低血压。 有指征的患者应尽早使用。 多巴胺可加快心率，增加心肌耗氧量和乳酸产生增加。 多巴胺不可与碱性药物混用（抗休克时二者均为常用药），大剂量可引起恶心、呕吐。,多巴胺注意事项,、受体激动剂,去甲肾上腺素,去甲肾上腺素是肾上腺素的化学前体，由交感神经节后神经纤维释放。具有较强的和1受体兴奋作用，对1和2受体无选择性。 激动血管受体
12、使血管特别是小动脉和小静脉收缩。皮肤粘膜血管收缩最显著。其他如脑、肝、肠系膜和骨骼肌血管都呈收缩反应。大剂量时因血管剧烈收缩，组织的血液灌注量减少。但升压作用显著。,激动心脏的1受体，正性变时变力作用比肾上腺素弱。但因为外周阻力增加明显，心输出量不变甚至减低 对2受体的刺激作用较弱,去甲肾上腺素,适应症：高排低阻型休克；SVR明显降低的休克，如感染性休克和过敏性休克。 去甲肾上腺素冰盐水口服治疗上消化道出血，每次服注射液13mg，1日3次。,去甲肾上腺素临床应用,0.1 g/(kg min)时，受体激动为主。促进心肌收缩，增加心肌耗氧。冠心病者慎用 0.1 g/(kg min)时，强烈的受体激
13、动。显示强烈的缩血管效应 微量泵配制：Wt(kg)0.03倍 /50ml 一般用量：0.010.10 g/(kgmin) 0.20 g/(kgmin),去甲肾上腺素用量,抢救时长时间持续使用本品或其他收缩药，重要器官如心、肾等将因毛细血管灌注不良而受不良影响，甚至导致不可逆性休克，须注意。 遇光即渐变色，应避光储存，如注射液呈棕色或有沉淀，即不宜再用。 不宜与碱性药物配伍注射，以免失效。,去甲肾上腺素注意事项,浓度高时，注射局部和周围发生反应性血管痉挛、局部皮肤苍白，长时间可引起缺血性坏死。因此静脉使用时，严防外漏。外渗时给予普如卡因大剂量封闭，尽快给予含5-10mg酚妥拉明的盐水10-15m
14、l，局部浸润注射。 小剂量、低浓度给药，不宜长时间持续给药，以免血管强烈收缩，加剧循环障碍。 用药过程中须随时测量血压，调整给药速度，使血压保持在正常范围内。,去甲肾上腺素注意事项,肾上腺素是一种肾上腺髓质合成及分泌的儿茶酚胺，对、受体都有激动作用，可使心率加快，心排血量和心肌耗氧量增加。对血压的影响与剂量有关，常用剂量使收缩压上升而舒张压不升或略降,肾上腺素,心脏 心肌以1受体为主，故有正性变时变力作用 血管 皮肤黏膜血管以受体占优势，故有显著收缩反应。 骨骼肌以2受体占优势，故有舒张反应。 肾脏血管以受体占优势，减少肾脏血流量。,肾上腺素,增加冠脉血流：正性变时，正性变力，使腺苷生成增多。
15、 血压 小剂量和治疗剂量，心肌收缩力增强，皮肤黏膜血管收缩，使收缩压和舒张压均升高； 大剂量时兴奋占优势，使收缩压、舒张压均升高。,肾上腺素,心肺复苏和抢救过敏性休克的首选药 治疗支气管哮喘 与局麻药合用，减少局麻药的吸收而延长药效 低心排综合症大剂量多巴胺无效时的二线药 治疗低血糖症，如胰岛素作用过度所致者 局部给药，0.1%以控制皮肤粘膜(鼻腔、牙龈）表面出血,肾上腺素临床应用,抢救过敏性休克：0.51mg皮下或肌肉注射，危急时刻可以0.1 0.5mg缓慢静推（以生理盐水稀释至10ml）。如有需要可每隔515分钟重复给药 支气管痉挛：初量0.20.5mg皮下，必要时可每隔20分钟到4小时重复一次,肾上腺素用法用量,肾上腺素在心肺复苏中的应用剂量及给药方案一直是争议的热门话题。 标准剂量给药方案： AHA:CPR和ECC指南2010年更新版：成人心脏骤停时每35分钟给予1mg肾上腺素静推。,肾上腺素用法用量,用量过大或皮下注射时误入血管后可引起血压突然上升导致脑溢血。 常见副作用为心悸、头痛，有时可引起心律失常，严重者可引起心室颤动而致死。 配制溶液露置空气与光中时即分解变为红色，应避光及避免与空气接触。,肾上腺素注意事项,为12受体激动剂。 比去甲肾上腺素升压效
