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1、1患者病情评估制度一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间30 天的患者、15 天内再次住院患者、再次手术患者。四、应在规定的时限内完成对患者的评估。五、执行患者病情评估人员的职责（一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。（二）随时掌握患者
2、的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。（三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。（四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。（五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。六、医师对患者病情评估（一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。（二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院 24 小时内填写患者病情评估表 。（三）手术（
3、或介入诊疗）患者还应在术前依照手术风险评估制度进行术前评估。（四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。（五）住院时间30 天的患者、15 天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。（六）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。（七）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意
4、事项及尚未解决的问题等。七、护理对患者的病情评估2（一）初次评估：1责任护士在患者入院后 2 小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：生理状态；心理状态；费用支付及经济状况；营养状况；自理能力和活动耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和症状管理；出院后照顾者和居住情况。2鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助、（二）再次评估1护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：按医嘱定期测量生命体征；生理状态；心理状态；营养状况；自理能力和活动耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和症状管理；治疗依从性。2在下列情况下，需对患
5、者及时评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需要决定。判断患者对药物、治疗及护理的反应；病情变化；创伤性检查；镇静/麻醉前后。八、教育监督考核机制（一）对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由医务科、护理部每年组织 1-2 次患者病情评估培训和教育，提高评估工作质量。（二）本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。（三）医务科、护理部、质管办等职能部门对患者病情评估工作开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期整改。（四）对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相关职能部门将根据医院相关
6、规定严肃处理。医嘱制度一、下达与执行医嘱的人员，必须是在我院注册的执业医师和执业护士，其它人员不得下达与执行医嘱。二、医师下达医嘱要认真负责，严禁不见患者就下医嘱。三、主管医师（或值班医师）对新入院患者查体完毕或每天上午查房时，应对新入院患者或所分管患者开具或更改医嘱（包括长期医嘱或临时医嘱） 。四、长期医嘱内容及顺序：护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药途径及用法） 、各种治疗措施等，检查无误后医师签名。五、长期备用医嘱：常用于手术后患者或晚期癌症有持续疼痛的患者，必要时用，有效时3间在 24 小时以上，由医师注明停止时间方为失效。六、开医嘱用蓝黑墨水（或签字
7、笔）书写，字迹要清楚、工整，写明床号、患者姓名、医嘱和时间，或执行电子医嘱，均须签全名。七、医嘱可用汉字、拉丁文或英文书写，后二者仅限于国际通用的缩写字母，如 tid（每日三次） 、q4h(每 4 小时一次)、im（肌肉注射） 、iv(静脉注射)等。八、药物应写全名，不得简写，不得书写化学分子式如 AL (OH)3，FeSO 4，要注明剂量、浓度、用法，对未标明剂量的药物应写明片、丸、毫升。九、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行。护士应认真执行医嘱，对有疑问的医嘱应查清后再执行；非抢救患者状态下不得执行口头医嘱。在抢救和手术中，如需下达口头医嘱时，由经治医师下达，护士复诵一遍，医师
8、核实无误方可执行，事后经治医师须及时补记医嘱。十、医嘱中包含两种及两种以上的药物时，如需停用其中一种，应将此项医嘱全停后重新下达，更改时应先停止原医嘱再下达。十一、医嘱不能涂改,如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。十二、开具、执行和停止医嘱必须签名并注明时间。十三、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。凡需下一班护士执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。十四、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重新开具医嘱。十五、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情
9、况下，医师不在场，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。十六、每周由病区护士长组织对医嘱总查对一次。医务科、护理部等相关职能部门对常规医嘱下达时间与执行时间的一致性、方式、签字情况、病历记录情况等内容不定期进行督查，并提出改进意见，保证医嘱质量持续改进。处方制度一、医院医师、药师应当严格执行卫生部处方管理办法 。二、处方是由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师” ）在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。 三、处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、
10、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。四、注册地点为“烟台海港医院”的执业医师可以依法在我院取得相应的处方权。在我院4具有处方权的医师须在医务科、药剂科、病案室及信息中心签名留样备案后方可开具处方。在我院注册的执业助理医师开具的处方须经拥有处方权的执业医师签字后有效。 未取得执业医师资格的本院医师、研究生、进修生开具的处方，须经我院有处方权的执业医师审核并签名后有效。 医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后，其处方权即被取消。五、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应征、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具麻醉药品
11、、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。 六、处方为开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过 3 天。七、处方格式由三部分组成： （一）前记：包括医疗机构名称、处方编号、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列加特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。（二）正文：以 Rp 或 R（拉丁文 Recipe “请取”的缩写 ）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。 （三）后记：医师签名，
12、药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。（四）急诊处方应在右上角加盖“急”字图印。 八、处方由医院按规定的格式统一印制。麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。并在处方右上角以文字注明。九、处方书写必须符合下列规则： （一）处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。 （二）每张处方只限于一名患者的用药。 （三）处方一般用钢笔或蓝色或蓝黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。 （四）处方一律用规范的中文或英文名称书写。不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格
13、、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱” 、 “自用”等含糊不清字句。 （五）年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中5成药、中药饮片要分别开具处方。 （六）西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。 （七）中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。 （八）用量：一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。 （九）为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊
14、情况外必须注明临床诊断。（十）开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。 （十一）处方医师的签名式样必须与在医务科、药剂科留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。（十二）电子处方应严格按照我院电子处方系统的要求填写。十、药品名称以中华人民共和国药典收载或药典委员会公布的中国药品通用名称或经国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。 十一、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位：重量以克（g） 、毫克（mg） 、微克（g） 、纳克（ng）为单位；容量以升（
15、l） 、毫升（ml）为单位；国际单位（IU） 、单位(U)计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂或付为单位。十二、处方一般不得超过 7 日用量；急诊处方一般不得超过 3 日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。十三、医师利用计算机开具处方后，药剂人员需打印纸质处方，其格式与手写处方一致，具备医师签名者方有效。核发药品时，必须核对打
16、印处方无误后发给药品，并将打印处方收存备查。 十四、药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，包装；向患者交付处方药品时，应当对患者进行用药交待与指导。 十五、药学专业技术人员须凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。十六、取得药学专业技术资格人员方可从事处方调剂、调配工作。非药学专业技术人员不6得从事处方调剂、调配工作。具有药师以上药学专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。药士从事处方调配工作；确因工作需要，经培训考核合格后，也可以承担相应的药品调剂工作。药学专业技术人员签名式样应在医务科、药剂科留样备查。 药学专业技术人员调离我院后，其处方调剂权即被取消。 十七、药学专业技术人员应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。 十八、药学专业技术人员应当对处方用药适宜性进行审核。包括下列内容： （一）规定必须做
