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1、第三十九单元 骨肿瘤1分类 （1）良性骨肿瘤的特点（2）恶性骨肿瘤的特点（3）瘤样病损2临床表现 （1）骨软骨瘤的临床特点及 X 线特征（2）骨巨细胞瘤的临床表现及 X 线特征（3）骨肉瘤的临床表现及 X 线特征三十九、骨肿瘤3治疗 （1）良性骨肿瘤的治疗原则（2）骨肉瘤的治疗方法（3）转移瘤的治疗原则一、分类1良性骨肿瘤 (骨瘤、骨样骨瘤、骨软骨瘤、内生软骨瘤)（1）局部肿块：为最早出现的症状，表现为坚实而无压痛，表面光滑，可为单发，也可为多发。（2）疼痛：大多数良性骨肿瘤没有疼痛，少数除外（如骨样骨瘤）。（3）生长缓慢：肿瘤增大较慢，可在很长时间内肿瘤无变化，若肿物生长突然加快，要考虑恶变
2、可能。（4）病理性骨折：少见，多发生于髓内病变者（如骨囊肿、骨纤维结构不良等）。（5）X线表现：肿瘤边界清楚、整齐，与正常骨有清晰的界限，常见有一反应性致密带；肿瘤一般不浸润软组织；有些肿瘤局部可呈囊性膨胀性骨质破坏；骨膜反应增生少见。2恶性骨肿瘤 （骨巨细胞瘤*、骨肉瘤、软骨肉瘤、骨纤维肉瘤、尤文氏肉瘤等）（1）疼痛：关节附近出现固定性、持续性及渐进性的疼痛为恶性骨肿瘤最早出现的症状，夜间痛比较明显，疼痛突然剧烈可能是由于病理性骨折所致。（2）肿块：增大迅速，常伴有局部皮肤发热，浅静脉怒张，肿块边界不清。（3）全身情况：伴有发热、食欲减退、消瘦等。（4）病理性骨折：多见。（5）局部压迫症状：
3、明显，常因肿瘤生长迅速压迫周围神经、血管而出现相应压迫症状。（6）实验室检查：血清碱性磷酸酶升高多见于恶性骨肿瘤如骨肉瘤。 （7）X线表现：肿瘤破坏区边界毛糙不清；破坏区轮廓完整，骨皮质残缺不全；肿瘤可突破骨皮质及骨膜在软组织内形成肿块；破坏区可见形态数量不一、分布紊乱及轮廓模糊的瘤骨或钙化征象；常见骨膜反应增生。（8）转移：常可形成转移瘤病灶。3瘤样病损（1）骨囊肿为一种囊肿样局限性骨的瘤样病损，并非真正的囊肿。常见于儿童和青少年；好发于长管状骨的干骺端，依次为肱骨上段、股骨上段、胫骨上端和桡骨下端。多无明显症状，绝大多数因病理性骨折而就诊。X线显示干骺端圆形或椭圆形边界清楚的透亮区，骨皮质
4、有不同程度的膨胀变薄。非手术治疗主要为甲基强的松龙囊内注射。该瘤可以自愈，尤其在骨折后。手术治疗可以在保守治疗无效时进行，主要为病灶刮除植骨术；有病理性骨折时按骨折治疗原则处理。（2）动脉瘤性骨囊肿为一种从骨内向骨外膨胀性生长的骨性血性囊肿。好发年龄为青少年，好发部位为长骨的干骺端加肱骨上段以及脊柱。囊内有海绵样网状结构，内有大血管支，很像动静脉异常。主要症状为疼痛和肿胀，大多数患者以病理性骨折就诊。典型的X线表现为膨胀性囊状透亮区，界清，内有骨性间隔将囊腔分成蜂窝状或泡沫状。主要治疗方法为刮除植骨术，术前要充分估计有大出血可能。对不易手术的部位如脊柱可行放疗，但对儿童有破坏骨骺和恶变危险。对
5、上肢关节破坏严重可作假体置换术。（3）骨嗜酸性肉芽肿为局限于骨的组织细胞增殖症，属于组织细胞增多症-X的一种类型。好发年龄为青少年，好发部位为颅骨、肋骨、脊柱、肩胛骨等，在长骨多见于干骺端和骨干。X线显示为孤立而界清的溶骨性缺损，可偏于一侧而引起骨膜反应。在椎体可呈扁平椎。有时需行病理检查以鉴别诊断。（4）骨纤维异样增殖症是以骨纤维变性为特征的骨病，也称骨纤维结构不良。好发于青少年和中年。可为单骨或多骨，有时可有反应骨形成。病损进展较慢，症状不明显。病理性骨折较常见。血生化检查正常。X线显示受累处膨胀变粗，皮质骨变薄，髓腔扩大呈磨砂玻璃状，界清。可出现骨畸形。治疗包括刮除植骨术、节段切除术和截
6、骨矫形术。【真题库】5 怀疑骨肿瘤可采用A 逆行性胰胆管造影术B X 线钡餐检查C X 线平片D B 超检查E 内窥镜检查答案：C二、临床表现（一）骨软骨瘤的临床特点及 X 线特征骨软骨瘤是骨生长方向的异常和长骨干骺区在塑型的错误，又称为骨疣。可单发，也可多发。多见生长活跃的干骺端，如股骨下端、胫骨上端。1%的骨软骨瘤可恶变，多发性骨软骨瘤发生恶变的机会要比单发的多，为3%5%。软骨骨瘤本身无症状，但可因压迫周围组织，如肌腱、神经、血管等而产生临床症状。病人往往在无意中发现骨性肿块。X 线表现为骨性病变自干骺端向一侧突出，并有一个狭窄或宽阔的基底与骨皮质相连。一般比临床所见的更少，因为其表面的
7、软骨帽和滑囊不显影。【真题库】2 骨软骨瘤属于A.骨生长结构异常 B.骨生长方向异常 C.骨生长代谢异常D.骨生长速度异常 E.骨组织细胞异常答案：B【真题库】120 岁，女性，右小腿上端内侧发现肿物 4 年，无明显疼痛，X 线显示，右胫骨上端内侧骨性突起，基底较宽，边界清，骨结构无明显破坏。可能诊断为A骨肉瘤B慢性骨髓炎C骨巨细胞瘤D骨软骨瘤E胫骨先天畸形答案：D（二） 骨巨细胞瘤的临床表现及 X 线特征骨巨细胞瘤是起源于松质骨的溶骨性肿瘤，属潜在恶性，有时可能为明显恶性，多见于年轻成人。骨巨细胞瘤的主要细胞为多核巨细胞（破骨细胞）和基质细胞。其病理上可分为三级。级：基质细胞正常，有大量多核
8、巨细胞；级：基质细胞较多，多核巨细胞数量减少，有向恶性转化趋势；级：以基质细胞为主，多核巨细胞数量很少，并有明显肉瘤证据。临床表现为局部疼痛，其严重性与肿瘤的生长速度有关，若侵及关节软骨，可影响关节功能。X线表现可有不同的形态，主要表现为病灶在骨端，局部有骨破坏，骨端膨胀，呈肥皂泡样改变；如骨皮质破坏，可侵入软组织。【真题库】5.骨巨细胞瘤的好发年龄是A.15 岁B.610 岁C.1115 岁D.1620 岁E.2130 岁答案：E试题点评：2040 岁发病，女性多于男性。(1214 题共用题干)男性，26 岁，左膝持续性隐痛 1 个月余。查体：左小腿上端内侧略肿，压痛。X 线摄片见左胫骨上端
9、内侧有一肥皂泡样阴影，膨胀性生长，骨皮质变薄。【真题库】12 应首先考虑的疾病为A 骨结核B 骨髓炎C 骨肉瘤D 骨软骨瘤E 骨巨细胞瘤答案：E【真题库】13 其最佳治疗措施是A 单纯化疗B 单纯截肢手术C 病灶刮除植骨D 单纯放疗E 抗炎抗结核答案：C【真题库】14(假设条件)如果最终确诊为骨肉瘤，其最佳治疗方案是 A 单纯化疗B 单纯放疗C 单纯截肢手术D 肿瘤切除人工关节置换E 化疗-肿瘤切除 -化疗答案：E试题评析：第 6 题患者疼痛肿胀，X 线摄片见左胫骨上端内侧有一肥皂泡样阴影，膨胀性生长，骨皮质变薄，首先考虑骨巨细胞瘤。所以选 E。骨巨细胞瘤以手术治疗为主，采用切刮术加灭活处理，
10、再植入自体或异体松质骨或骨水泥，但易复发。所以第 7 题选 C。如果最终确诊为骨肉瘤，骨肉瘤应采用综合治疗，化疗-肿瘤切除- 化疗，所以第 8 题选 E。(67 题共用备选答案)A 骨软骨瘤B.骨巨细胞瘤C.骨肉瘤D.骨转移性癌E.骨囊肿【真题库】6.男，28 岁，右膝内侧逐渐隆起伴隐痛半年。X 片示：右胫骨干骺端有一破坏区，边缘呈膨胀性改变，中央有肥皂泡样阴影。诊断首先考虑答案：B试题点评：骨巨细胞瘤好发于股骨下端和胫骨上端，好发年龄为 2040 岁，主要症状为疼痛和肿胀，X 线表现主要为骨端偏心性溶骨性破坏而无骨膜反应，病灶骨皮质膨胀变薄，呈肥皂泡样改变。因此选择 B。【真题库】7.女，1
11、8 岁，左膝内下硬性肿块 2 月，无痛。X 片示：左胫骨干骺端内侧有正常骨组织的疣状肿物，界限清楚，无骨膜反应，诊断首先考虑答案：A试题点评：骨巨细胞瘤 X 线表现可见溶骨破坏，骨转移性癌可见骨质破坏，骨肉瘤可见骨膜反应，骨囊肿可见干骺端有圆形或椭圆形界限清楚的透亮区，因此合适的选项为 A。（三） 骨肉瘤的临床表现及 X 线特征骨肉瘤是高度恶性的骨肿瘤，多见于年轻人，起于原始分化不良的细胞，即原始间充质细胞的成骨细胞，多见于骨骺生长最活跃的部位，如股骨下端、胫骨或腓骨上端和肱骨上端。骨肉瘤生长迅速，它可表现为产生极多的肿瘤骨，也可以是溶骨为主。临床表现主要为疼痛，开始时疼痛轻微，间歇发作，以后
12、可变得严重而持续。由于骨肉瘤多见于干骺端，必将影响关节功能。肿瘤的血管丰富，所以局部皮肤发热，浅表静脉怒张。肺转移发生率高。X线表现为干骺端骨破坏，有大量的肿瘤样骨。当肿瘤侵袭超出骨组织后，可掀起骨膜，形成骨膜下的三角状新骨，称为Codman三角；沿新生的血管沉积反应骨和肿瘤骨自骨皮质呈放射状生长，抵达被掀起的骨膜，形成X 线片上的 “日光射线”征象。三、治疗1良性骨肿瘤的治疗原则对于外生良性骨肿瘤一般无需治疗。若肿瘤过大，生长过快，有恶变倾向或影响功能，应作手术切除，其范围要包括基底部周边部分正常组织。对于髓腔内良性肿瘤，由于其可导致病理性骨折，故应尽早行病灶及植骨融合术。2骨肉瘤的治疗由于
13、近年来早期诊断和化学疗法的进展，骨肉瘤的治愈率不断上升，4年存活率可达50%以上。目前治疗的措施时术前使用化疗38周，然后作肢体保留手术或截肢术。术后继续使用化疗。3转移性骨肿瘤的治疗原则转移性骨肿瘤在骨恶性肿瘤中占很大比率。其原发肿瘤以乳癌最多，其次以前列腺、肺、肾、膀胱、甲状腺、胃肠道和女性生殖器肿瘤。其治疗原则是：以姑息治疗为主。局部放射治疗可减慢转移生长速度，从而减轻疼痛；对病理性骨折者可作内固定或外固定；对极难耐受的疼痛，可作姑息性截肢；为减少病人痛苦，还可以采用麻醉类止痛药。（14 题共用题干）女，36 岁，右股骨上端疼痛 20 天，查体：右股骨上端肿胀、压痛，右髋关节活动受限。X 线：右股骨颈及转子下溶骨性骨破坏。三年前患乳癌，施乳癌根治术，局部无复发。1最可能的诊断是A骨肉瘤B软骨肉瘤C纤维肉瘤D骨巨细胞瘤E乳癌骨转移答案：E2最佳治疗方案A皮牵引、止痛、化疗B单纯化疗C单纯放疗D瘤段切除，假体置入E瘤段切除，假体置入，化疗答案：E3最重要的辅助检查项目是A胸部 X 线检查B局部 CT 检查C局部 MRI 检查D血生化检查E腹部 B 超检查答案：A4拟检查其他部位的骨胳是否有并存的病灶，最重要的检查项目是ACTBSPECTCMRIDX 线断层摄影E骨髓穿刺答案：B
