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1、肾结核的CT诊断摘要目的探讨肾结核CT表现特征及其鉴别诊断。方法回顾性分析经手术病理证实或临床综合诊断的43例肾结核的CT表现。结果典型CT表现:大小不一的囊状改变,多发者常围绕肾盂排列,似花瓣状或猫爪样,肾皮质变薄,肾盂一般不扩张,或其扩张与肾盏的扩张不成比例。肾盂肾盏、输尿管及膀胱壁的增厚。肾内沙砾状、弧状或小斑片状钙化。增强扫描上述囊状影无强化,延迟扫描可见对比剂进入空洞;肾盂、输尿管增厚者可见强化。结论CT对肾结核的诊断及治疗方案的制定具有重要价值,了解其特征表现并密切结合临床是正确诊断的关键。关键词肾结核;诊断;体层摄影术;X线计算机；肾盂肾炎中心：CT诊断CT检查克服了B超、肾盂造
2、影的不足，能清楚显示整个肾脏的横断面图像，对肾实质及肾盂、肾盏的形态结构均一目了然，且有很高的密度分辨率，可作为肾结核首选检查方法。正文：泌尿系统结核是全身结核病的一部分,绝大多数肾结核继发于肺结核,肺结核病例中有4. 8%的患者并发肾结核1。随后又常蔓延至输尿管、膀胱、尿道及男性生殖系统,引起不同程度的器官破坏及功能丧失。本文探讨了43例肾结核的CT表现特点、鉴别诊断。1材料与方法1. 1一般资料男25例,女18例。年龄1970岁,平均35岁。手术病理证实11例,临床及膀胱镜活检诊断32例。主要症状有尿频、尿急、尿痛,其次为血尿、脓尿、腰痛、低热、乏力,甚至无症状等。1. 2方法使用德国西门
3、子Sensation 16型多层螺旋CT机, 43例中14例同时行常规平扫及增强扫描,余仅做平扫。螺旋扫描方式,扫描条件120140 kV, 250280 mA,矩阵512512,螺距(Pitch)为11. 5,重建层厚为5 mm或10 mm。在工作站上行MRP、MIP及VRT等后处理。全肾平扫后行增强扫描。造影剂为欧乃派克,总量为80100 ml。采用高压注射器单相注射,速率为3 mls-1,经肘静脉注入造影剂后25 s行皮质期扫描, 75 s时行实质期扫描,根据情况430 min行肾盂期扫描。2结果2.1典型CT表现(1)肾实质内多发囊状低密度影围绕扩张肾盂排列,似花瓣状或猫爪样36例,表
4、现为大小不一的囊状改变,多发者常围绕肾盂排列,肾皮质局部或普遍萎缩变薄。(2)肾盏扩张者27例, 7例肾盂扩张, 2例肾盂明显扩张, 5例轻度扩张,且和肾盏的扩张不成比例。肾盂壁增厚15例,输尿管扩张25例,壁增厚者12例。表现为肾盂肾盏、输尿管及膀胱壁增厚。(3)本组伴有钙化16例,其中6例呈沙砾状,病变范围均较局限; 7例呈多发小斑块状,部分融合呈片状; 3例呈边缘性弧状钙化。(4)增强扫描时上述囊状低密度影显示更为清晰,空洞内容物平扫CT值1020 HU,增强扫描无强化,延迟扫描可见对比剂进入空洞。肾功能减退者17例,表现为注射对比剂后,患肾实质强化程度低于正常肾,其中11例强化不均匀。
5、肾盂及输尿管增厚者可见强化。另外,肾脏的体积增大或缩小、外形改变及功能损害是常见的继发改变。患肾增大23例,正常大小15例,缩小5例。外形正常26例,分叶状17例。单肾受累30例,双肾受累13例。对侧肾盂、输尿管扩张积水者2例。膀胱受累7例。2. 2手术情况本组11例手术,见患肾多肿大,表面有多个结节状囊实性隆起,输尿管常增粗、僵硬,扩张与狭窄并存。大体标本切面示肾皮质明显变薄,髓质区见多发空洞或脓腔,内为豆渣样干酪坏死或黄灰色脓液,部分局部见钙化灶,受累肾盏结构多已破坏消失,肾盂常增厚狭窄,输尿管内亦见干酪样物质,严重者肾实质及集合系统几乎完全破坏而成为充满干酪坏死或脓液的囊腔。2例在CT平
6、扫颇似实质性肿块,增强扫描未见强化,手术发现为干酪样脓肿。3讨论肾结核是泌尿系统常见的疾病,也是输尿管、膀胱、生殖系结核的重要细菌来源,肾结核在泌尿及男性生殖系统结核中占有重要位置。肾结核的正确诊断是治疗泌尿系结核的基础。肾结核的病理基础,原发病灶的结核杆菌随血流进入肾脏后,最初多停留在肾小球旁毛细血管,当机体免疫力正常时,病灶局限于肾皮质,形成多发微小粟粒结节, 80%以上呈双侧对称性分布,仅有病理改变,不引起临床症状,故称病理型(或皮质)肾结核,该型可完全愈合。若细菌量大,毒性强,机体免疫力下降时,则结核杆菌经肾小管蔓延到肾髓质,在肾乳头形成结核灶,干酪坏死后溶解破溃排入肾盂,引起临床症状
7、,故称临床型(或髓质)肾结核。多为单侧性,属慢性、进行性、破坏性病变。尽管该型又分为干酪空洞、纤维硬化及钙化三型,以干酪空洞最常见,病灶常继续播散到全肾、输尿管及膀胱等。因纤维化导致肾盂及输尿管管壁增厚、管腔狭窄或闭塞,狭窄以上尿路的扩张、积水或积脓又加重肾实质破坏与萎缩,整个肾脏常变成充满干酪坏死或液化的囊腔,最后干酪物质逐渐钙盐沉着形成肾自截。广泛的钙化可肯定为肾结核2。肾结核的CT典型表现: (1)囊状改变是肾结核最常见的特征性征象,也是引起争议的主要内容,即囊状改变的病理基础是单纯性脓腔还是肾盏扩张基础上的继发脓腔。单纯性脓腔属肾结核早期表现,其脓腔较小,位肾盏外侧。而肾盏的扩张则是修
8、复期肾结核最常见的征象,前者肾功能损害不明显,在静脉尿路造影片上,造影剂尚可进入脓肿,在CT上应显示为肾盏外缘的等低密度影,延迟增强扫描可见造影剂充填,但本组病例中未见类似征象;后者由肾盏颈部的增生狭窄引起,脓腔较大,张力高,边缘光整,可单发或多发,呈楔形或圆形的水样密度,多发者围绕肾盂排列呈梅花状或猫爪样3,肾功能损害明显,增强扫描脓腔内无造影剂进入,肾盂通常不扩张。有作者报道肾盏扩张发生率为88%,本组43例中有36例呈大小不一的囊状病变,约占83. 7%。本组27肾盏扩张, 7例肾盂扩张, 2例肾盂明显扩张, 5例轻度扩张,且和肾盏的扩张不成比例。(2) 肾盂肾盏、输尿管和膀胱壁增厚是肾
9、结核又一特征性的征象4,其病理基础可能由结核杆菌沿黏膜下浸润所至,本组肾盂肾盏壁增厚15例,合并输尿管壁增厚12例,且大部分呈节段性增厚,膀胱壁增厚3例。手术发现受累管壁僵硬,表面及壁内伴干酪样变。我们认为肾盂肾盏包括输尿管及膀胱壁自上而下的增厚应是肾结核特征性的CT表现之一。(3)钙化作为钙盐沉积的结果,是结核病变常见的现象,但病因尚不完全明了,文献中肾结核钙化的发生率差异较大,约20% 71%不等。本组43例中16例有大小不一、形态各异的钙化。(4)实质性肿块通常为慢性干酪样脓肿,其内密度较高,常不均匀,可伴钙化。鉴别诊断: (1)黄色肉芽肿性肾盂肾炎相对少见,通常由肾结石引起肾盏颈部或肾
10、盂输尿管交界段狭窄积水,继发非特异性感染,脓液内含巨噬细胞为主的脂类物质,其CT表现可和肾结核相仿,但囊状扩张的肾盏壁较厚,其内容物的CT值可略低于水,且输尿管壁不厚。多合并肾盂或肾盏结石,肾实质内有分叶状低密度区,对腰大肌等往往有较广泛的浸润,临床常有持续发热、白细胞增高等感染症状,常规尿检多正常,无血尿。(2)非结核性肾积水多表现为肾实质普遍变薄,髓质无破坏,肾盂肾盏均匀扩张,肾盂扩张程度常明显于肾盏,其边界光整,密度均为水样,轻中度积水时肾盏杯口痕迹尚存,肾盂及输尿管壁无增厚。(3)多囊肾的囊肿数目更多,密度更均匀,囊壁更光整,囊壁钙化机率低,不向囊内发展,囊肿直径也相差更大,且分布部位
11、散在，不与肾乳头区相对应,不合并肾及输尿管积水及管壁增厚, 1/3患者可合并肝胰多发囊肿。(4)浸润型肾移行细胞癌较少见,可表现为肾盂肾盏壁的增厚,但范围较局限,且较厚,一般不易混淆。(5)肾实质肿瘤。肾结核可呈实质性改变,但一般密度不均匀,增强扫描通常无强化,且常伴钙化,与肿瘤鉴别不难。肾结核的误诊多是因为对肾结核CT表现认识不足,对空洞、囊肿及积水肾盏的区别观察不细,未综合分析其影像特征及全面结合临床所致。CT显示肾实质及肾盂、肾盏的形态结构一目了然,且有很高的密度分辨率,克服了B超、肾盂造影的不足,平扫时可见肾脏外形及大小的改变,肾盂肾盏扩张积水,肾盂输尿管壁的增厚,以及不规则的钙化等。结合增强延迟扫描还可以观察肾功能的改变和积水的程度。CT对肾结核的诊断及制订治疗方案具有重要价值,了解其特征表现并密切结合临床是正确诊断的关键。参考文献:1李松年.现代全身CT诊断学M.北京:中国医药科技出版社, 2001.2王五永,李培林,李福利,等. 61例肾结核的延误诊断分析J.河南职工医学院学报. 2001, 13(1), 10-12.3陈海松,孙修堂,杨东生,等.肾结核的CT诊断与肾盂造影及病理结果对照研究J.临床放射学杂志, 2000, 19(8), 501-503.4丁建国,杨军,周康荣.肾结核的CT征象和病理关系J.中国临床医学, 2002, 9(6), 674-676.
