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1、2019/1/21,Xinanyiyuan xiongwei,1,呼吸内科急症的 诊断和处理,第三军医大学西南医院呼吸科 熊 玮,2019/1/21,Xinanyiyuan xiongwei,2,主要内容 重症哮喘 大咯血 张力性气胸 急性呼吸窘迫综合征,2019/1/21,Xinanyiyuan xiongwei,3,重 症 哮 喘,2019/1/21,西南医院,4,哮喘定义 支气管哮喘是由多种细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应性的增加,通常出现广泛多变的可逆性气流受限,并引起反复发作性的喘息、气
2、急、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作、加剧,多数患者可自行缓解或经治疗缓解。 其主要特征为气道变应性炎症(allergic airway inflammation, AAI)和气道高反应性(airway hyper-reactivity, AHR)。,2019/1/21,Xinanyiyuan xiongwei,5,病因,哮喘是一种多基因疾病,主要受遗传和环境因素的双重影响: 遗传因素:40有家族遗传倾向。 环境因素: 特异性或非特异性的吸入物:花粉、动物毛屑、氨气 感染因素: 药物因素: 食物因素:鱼、虾、蟹等; 其他:运动、气候变化等因素。,2019/1/21,Xinanyiyu
3、an xiongwei,6,环境因素,遗传易感个体,变态反应,炎症细胞、细胞 因子、炎症介质相互作用,神经调节失衡、上皮细胞 及气道平滑肌结构功能异常,气道炎症,气道高反应性,症状性哮喘,环境激发因子,发病机制,2019/1/21,Xinanyiyuan xiongwei,7,哮喘名人录,美国跳水名将洛加尼斯,美国田径全能乔伊纳,美国总统约翰.肯尼迪 萨克斯手Kenny G 香港艺人柯受良,2019/1/21,Xinanyiyuan xiongwei,8,重症哮喘 哮喘严重发作持续24h,经过一般支气管解痉药物治疗后不能缓解者,称为重症哮喘(旧称哮喘持续状态)。其诱因多为感染未控制,过敏源未消
4、除,出汗、利尿而失水严重,使痰液黏稠形成痰栓阻塞小支气管,缺氧,酸中毒,对常用平喘药物耐药,肾上腺皮质功能不全或并发自发性气胸,纵隔气肿,心肺功能不全等。,2019/1/21,Xinanyiyuan xiongwei,9,临床表现 患者常表现严重的呼吸困难、吸气较浅、呼气长而费力、端坐张口呼吸、明显紫绀、烦躁不安、大汗淋漓、面色苍白、脱水、四肢厥冷、脉搏快,严重者两肺哮鸣音消失(“寂静胸”),出现呼吸、循环功能衰竭、意识改变,必须紧急抢救。,2019/1/21,Xinanyiyuan xiongwei,10,2019/1/21,Xinanyiyuan xiongwei,11,有以下特征提示患者
5、病情危重: 1、意识障碍 2、明显脱水,或血压明显下降; 3、严重吸气性凹陷,哮鸣音和呼吸音减弱或消失; 4、吸入40氧气后仍有发绀,或血气分析:PaO250mmHg,PaCO245mmHg,pH 7.30 ; 5、FEV1小于0.5L,或肺活量少于1L; 6、并发气胸或纵隔气肿,2019/1/21,Xinanyiyuan xiongwei,12,救治与护理 (一)救治原则 1、氧疗 哮喘严重发作必须迅速吸氧,常用鼻塞法, CO2正常者,吸氧浓度不受限制,有CO2潴留者氧流量以每分钟1-2L为宜 。吸氧时最好加温湿化,湿化有利于稀释痰液而达到吸氧治疗的目的。吸氧要坚持持续给氧,有CO2潴留者,
6、间断吸氧可加重低氧血症,使氧气疗法事与愿违。,2019/1/21,Xinanyiyuan xiongwei,13,2、应用解痉药物 1)受体激动剂:首选缓解症状药物 可兴奋受体,激活腺苷活化酶,提高肥大细胞内环磷酸腺苷(cAMP)浓度,解除支气管痉挛。如麻黄素、肾上腺素、异丙基肾上腺素、舒喘灵和氨喘素等,前二者对1、1及2受体均有作用,故目前逐渐由异丙基肾上腺素的多种衍生物2受体兴奋剂所代替,临床上常用的有舒喘灵、帮备、爱纳灵、氨哮素及万托林、沙美特罗气雾剂、丙卡特罗气雾剂等,对心血管系统副作用明显减少。,2019/1/21,Xinanyiyuan xiongwei,14,2)甲基黄嘌呤类药物
7、(茶碱类) 一般首先给氨茶碱0.25g加入100ml0.9%NS或5-10GS内快速静脉滴注,15-20min滴完。如滴注过快,可引起血压下降、心律失常,甚至心脏骤停。随后可用氨茶碱0.25-0.5g加入10GS 500ml内缓慢静脉滴注,以维持疗效,每日总量不超过1.0g。亦可用二丙基茶碱(又名喘定),对胃肠刺激性小,心脏兴奋性弱用法用量同氨茶碱。 有条件者可监测血药浓度,注意合并用药。,2019/1/21,Xinanyiyuan xiongwei,15,3)抗胆碱药 可阻断节后迷走神经通路,降低迷走神经兴奋性而扩张支气管,并减少痰液分泌。吸入异丙托溴胺,与2受体兴奋剂联合吸入有协同作用,每
8、2小时重复使用。临床上常用的有异丙托溴胺(爱全乐)、噻托溴胺(思力华)。,2019/1/21,Xinanyiyuan xiongwei,16,3、 维持水、电解质与酸碱平衡 及时纠正脱水,静脉补充为主,输液量为100200ml/h,有心衰者酌情减量。 pH7.2且合并代酸时,及时补碱。 若以呼吸性酸中毒为主,应积极改善肺通气,排除CO2潴留 注意电解质变化,及时补钾。,2019/1/21,Xinanyiyuan xiongwei,17,4、应用糖皮质激素:最有效的控制哮喘药物 作用机制是抑制炎症细胞迁移和活化,抑制细胞因子的生成,抑制炎症介质释放,增强平滑肌细胞受体兴奋性。因此类药物全身应用副
9、作用较多,故仅在哮喘严重发作时或哮喘发作用一般平喘药物效果不佳时采用。每日可用氢化可的松100-400mg或甲泼尼龙80-160mg静滴,控制后改为每日给强的松30-40mg口服,逐渐减量至停药。在应用激素过程中严密观察激素的副作用。目前主张应用吸入激素制剂,如辅舒酮、舒利迭、信必可等。,2019/1/21,Xinanyiyuan xiongwei,18,5、促进排痰 药物祛痰:口服溴已新、氯化铵;肌注-糜蛋白酶5mg,2/日;雾化吸入1%碳酸氢钠、 -糜蛋白酶、生理盐水和沐舒坦等。 协助排痰:机械性排痰、吸痰,纤支镜灌洗等。 6、控制感染 用药原则是根据痰培养选用抗生素,但在紧急情况下,多以
10、针对混合感染联合选用抗生素,一般联用2种抗生素。注意厌氧菌和二重感染。,2019/1/21,Xinanyiyuan xiongwei,19,7、机械通气 经上述治疗无效的重症哮喘病人,应及时建立人工气道,进行呼吸机辅助呼吸。 应用指征: PaO250mmHg,PaCO250mmHg,pH 7.30 ,且病情持续恶化者; 不能忍受的呼吸窘迫; 呼吸心跳骤停,2019/1/21,Xinanyiyuan xiongwei,20,机械通气方法: 插管前给予镇静剂和肌松剂。 通气模式:机控呼吸和辅助呼吸(SIMV或SIMV+PSV)。低水平PEEP(20cmH2O )或反比通气。 参数设定:潮气量101
11、2ml/kg, 呼吸频率1012次/分钟,气流速率60L/min,FiO2开始1.0 ,以后根据血气结果调整。,2019/1/21,Xinanyiyuan xiongwei,21,二)护理重点 1、密切观察病情:除监测生命体征、一般临表、呼吸困难程度、心电图及血气外,重点观察以下几点: 哮鸣音:出现“寂静胸”,提示病情危重。 烦躁不安:原因有缺氧胸闷、肾上腺素和镇静剂使自主神经系统兴奋性增高。若伴有进行性呼吸困难、发绀加重、肺部啰音消失、神志不清甚至昏迷,应考虑痰液阻塞气道,应及时气管插管或气管切开等急救。 并发症:突发胸痛,伴严重呼吸困难、出大汗、脉速而细,应警惕并发气胸和纵隔气肿,立即X线
12、片检查,并做好急救准备。,2019/1/21,Xinanyiyuan xiongwei,22,2、氧疗护理:依病情予鼻导管或面罩给氧,注意加温和湿化。观察病人反应,谨防CO2潴留。 3、防治诱因:积极有效祛除诱因。 4、心理护理:常有焦虑、恐惧及濒死感,护士应关心病人,耐心解释、稳定其情绪。禁用鸦片制剂和镇静剂。 5、其他:协助病人采取半坐位或坐位,身体稍前倾以利通气。鼓励咳痰,做好机械通气的护理。,2019/1/21,Xinanyiyuan xiongwei,23,大 咯 血,2019/1/21,Xinanyiyuan xiongwei,24,咯血是指声门以下的呼吸道和肺组织任何部位出血,经
13、咳嗽从喉头、口腔咯出。大咯血的定义国内外标准不一。24h咯血量大于400 ml者或一次咯血量200ml以上者均为大咯血。大咯血死亡率很高,绝大多数死于咯血后窒息。因此,对大咯血患者必须严密观察和护理,迅速发现窒息的早期征象以便进行及时抢救。,2019/1/21,Xinanyiyuan xiongwei,25,一、病因和发病机制 一)气管-支气管疾病 1.支气管扩张症 2.支气管肺癌 3.结核性支气管扩张及支气管内膜结核 4.其他:支气管腺瘤、支气管静脉曲张等 二)肺部疾病 1.肺结核:占咯血疾病的首位。 2.肺脓肿 3.其他:肺水肿、肺梗死等,2019/1/21,Xinanyiyuan xio
14、ngwei,26,三)全身疾病 如血液病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、结缔组织病、肺-肾综合征等 四)心血管系统疾病 风湿性心脏病二尖瓣狭窄由于肺淤血而常出现少量咯血。肺动脉高压症、肺动静脉瘘等疾病也可引起大咯血。,2019/1/21,Xinanyiyuan xiongwei,27,二、病情评估 一)判断是否咯血 1、除外鼻、咽和口腔部出血 2、咯血和呕血的鉴别 二)判断严重程度 小量咯血: 24h咯血量100mL 中等量咯血:24h内咯血量在100-400ml 大咯血:见于以下任何一种情况:咯血量一次200ml,24h400ml,48h600ml,持续咯血需输液以维持血容量,咯血引起
15、气道阻塞而发生窒息。,2019/1/21,Xinanyiyuan xiongwei,28,咯 血 呕 血 (1)病史 肺TB、支扩、 消化性溃疡、肝硬化、 肺癌、心脏病 急性胃粘膜病变 (2)出血前症状 喉痒、胸闷、 上腹不适、恶心、呕吐等 咳嗽等 (3)出血方式 咯出 呕出,可为喷射状 (4)血的颜色 鲜红 棕黑、暗红色,有时鲜红 (5)血内混合物 泡沫、痰 食物残渣、胃液 (6)酸碱反应 碱性 酸性 (7)柏油样便 无,咽下血液 有,呕血停止后仍可持 较多后可有 续数天 (8)出血后痰 痰中带血,可 无痰 的性状 持续数日,2019/1/21,Xinanyiyuan xiongwei,29
16、,三)判断是否发生窒息 严防窒息发生,及时抢救。常见原因有:大量咯血阻塞呼吸道,病人体弱、无力咳出呼吸道积血,病人极度紧张诱发喉头痉挛。 四)寻找病因 根据咯血量、性状、发生和持续时间、痰的性状,结合实验室及必要的辅助检查查找病因。,2019/1/21,Xinanyiyuan xiongwei,30,三、救治与护理 一)救治原则 1、镇静、休息和对症治疗 2、止血治疗 3、咯血窒息的紧急处理 4、病因治疗:针对不同情况处理 5、并发症的防治:及时处理窒息、出血性休克、肺不张、结核病变播散和继发性肺部感染等。,2019/1/21,Xinanyiyuan xiongwei,31,1药物治疗:卡巴克络、6-氨基己酸、对羧基苄胺、垂体后叶素(高血压、冠心病者及孕妇禁用)。 2、气管镜下止血:药物治疗无效者采用,应慎重。可予肾上腺素加冰生理盐水局部注入