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1、,浅谈肩锁关节损伤,郭维,内容概括,1 概述 2 应用解剖 3 损伤机制 4 分型 5 影像学检查 6 临床表现 7 诊断 8 治疗,概述,1 肩锁关节损伤临床较为常见，约占全身关节脱位的4%，肩部损伤脱位12%； 2 治疗方法多，未达成共识； 3 治疗并发症多。,应用解剖,Salter等认为在锁骨远端切除术中，如截骨量11mm则不会损伤斜方韧带，24mm则不会损伤锥形韧带。,应用解剖,受伤机制,1 直接暴力 肩外侧直接着地，造成肩锁韧带，喙锁韧带损伤。严重时造成斜方肌和三角肌止点处肌纤维破裂.,受伤机制,2 间接暴力 上肢伸展位摔倒,手部着地,外力传导,肩胛骨上移牵拉损伤肩锁韧带,分型,To
2、ssy分型,Tossy JD, Mead NC, Sigmond HM. Acromioclavicular separations: useful and practical classification for treatment. Clin Orthop Relat Res 1963;28:1119.,Rockwood分型,RockwoodCAJr.Injuriestotheacromioclavicularjoint.In:In:RockwoodCAJr,GreenDP.Fracturesinadults,vol1,2nded.Philadelphia:JBLippincott;198
3、4.p860-910,Rockwood分型,RockwoodCAJr.Injuriestotheacromioclavicularjoint.In:In:RockwoodCAJr,GreenDP.Fracturesinadults,vol1,2nded.Philadelphia:JBLippincott;1984.p860-910,Pauly 等人发现在严重的肩锁关节损伤患者中，有 15%（6 例 /40 例）的肩关节合并损伤发生率，合并损伤全部发生在 V 型肩锁关节脱位病例中。,Rockwood分型,RockwoodCAJr.Injuries to the acromioclavicular
4、 joint.In:In:Rockwood CA Jr,Green DP.Fractures in adults,vol1,2nded.Philadelphia:JBLippincott;1984.p860-910,PaulyS,GerhardtC,HaasNP,ScheibelM.Prevalenceofconcomitant intraarticular lesions in patients treated operatively for high-grade acromioclavicular joint separations. Knee Surg Sports Traumatol
5、Arthrosc.2009May;17(5):513-7.Epub2008Nov20,为了诊断锁骨向后移位的 VI 型肩锁关节损伤，需要拍摄腋位 X 线,Xinning Li；Richard Ma.Management of acromioclavicular joint injuriesThe Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. 2014, 96/A(1),Rockwood分型,RockwoodCAJr.Injuries to the acromioclavicular joint.In:In:Rockwood CA Jr,
6、Green DP.Fractures in adults,vol1,2nded.Philadelphia:JBLippincott;1984.p860-910,Rockwood分型,Xinning Li；Richard Ma.Management of acromioclavicular joint injuriesThe Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. 2014, 96/A(1),影像学检查,拍摄 X 检查时使用的放射剂量应为肩关节常规检查一半。 Zanca 位检查可以准确的显露肩锁关节。 应力 X 线片检查可以鉴别 I
7、I 型损伤和 III 型损伤,Xinning Li；Richard Ma.Management of acromioclavicular joint injuriesThe Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. 2014, 96/A(1),X 线：,Zanca 位X线,（X 光机球管向头侧倾斜 10-15）,由于肩锁关节解剖结构上的不同，可以在同一 X 线片上显示双侧 Zanca 位肩锁关节进行对比,Zanca P. Shoulder pain: involvement of the acromioclavicularjoint
8、 . (Analysis of 1,000cases). Am J Roentgenol Radium Ther NuclMed.1971Jul;112(3):493-506.13.,影像学检查,影像学检查,应力位X线,应力 X 线片检查可以鉴别 II 型损伤和 III 型损伤,A图为不提重物的表现 B图为提重物的表现,影像学检查,腋位X线： 判断锁骨远端前后移位,腋位X线：,Styker Notch 位 判断是否有喙突骨折，需警惕假性肩锁关节脱位,Styker Notch X线：,影像学检查,影像学检查,交胸内收位X线,交胸内收位： 用于评估肩锁关节稳定。,可以直接发现肩锁关节损伤及喙锁韧带
9、是否断裂,影像学检查,直接暴力导致的 III 型肩锁关节损伤 MRI 影像。斜行矢状位 MRI（A）显示喙锁韧带断裂（箭头处），冠状位的 MRI（B）同时证实喙锁韧带断裂,MRI：,临床表现,I型损伤:肩活动时仅有轻微疼痛，查体可发现有轻到中度的压痛，肩锁关节肿胀，但锁骨远端无明显移位。 型损伤:若患者受伤时间短，可以看到锁骨远端轻度向上，肩关节活动时疼痛。触诊发现肩锁关节半脱位，有中度到重度的压痛，锁骨远端不稳定，有“飘浮感”，可以触及水平方向的移动感。喙锁间隙有压痛。,型损伤:肩锁关节完全脱位。患者就诊时常表现为患肢内收，被迫抬高患肢以缓解肩锁关节的疼痛。与健侧比较，肩部下降，锁骨远端向上
10、将皮肤顶起。上肢的外展活动，可以使疼痛明显加剧。肩锁关节水平方向以及垂直方向均呈现不稳定。,临床表现,型损伤:坐位检查，可以发现锁骨远端在后侧，有时将皮肤顶起。体检时还要检查胸锁关节，以发现胸锁关节是否有脱位。 V型损伤 :是型损伤的更严重形式。锁骨远端高高翘起，疼痛剧烈。,临床表现,型损伤:从上面观察，肩部平坦，失去了正常肩关节圆润的轮廓。触诊发现肩峰突出，有时可以发现锁骨骨折、上部肋骨骨折、臂丛神经损伤等合并损伤。如果有合并损伤，肩部肿胀更加严重，从而使肩锁关节脱位难以辨认。,临床表现,治疗,争论点1：手术？ 保守？ 争论点2：手术方式的选择？,？,治疗原则,I、II型损伤：保守治疗,图片
11、来源：Beim GM. Acromioclavicular joint injuries. J Athl Train. 2000:353:261-7),IV、V、VI型损伤：主流观点建议采取手术治疗；,图片来源：Beim GM. Acromioclavicular joint injuries. J Athl Train. 2000:353:261-7),治疗原则,保守治疗？手术？,图片来源：Beim GM. Acromioclavicular joint injuries. J Athl Train. 2000:353:261-7),治疗原则, 肩锁关节损伤的诊断与分型并不简单，尤其困难的是
12、选择正确的患者实施手术。 ISAKOS建议把Rockwood III型损伤进一步分 为IIIA（稳定）型与IIIB(不稳定)型 肩锁关节脱位引起的韧带损伤需要引起重视，特别是Rockwood分型III型及以上的患者。 目前手术时机与手术方式的选择依然有争议。 由于证据水平的不足，及随访病例数较少，对于 手术是否“失败”的评价标准需要重新定义。,哥本哈根共识,Basmania建议交胸内收位片来区分稳定和不稳定肩锁关节。 如果远端锁骨骑跨在尖峰上方，提示不稳定的肩锁关节和喙锁韧带,哥本哈根共识,哥本哈根共识,IIIA型,哥本哈根共识,锁骨骑跨于肩峰之上，这就表明不稳定的肩锁关节及喙锁韧带。,III
13、B型,Ceccarelli等 通过对以往600 多篇关于肩锁关节 型损伤的随机对照试验的文献调研, 发现手术治疗的疗效在统计学上并不比保守治疗占优势； III度损伤通常采用保守，由于对III型肩锁关节损伤没有明确的共识，其治疗方案选择只有基于具体患者具体分析；对于IIIB型手术治疗应更积极。,Ceccarelli E, Alviti RF, Garofalo R, etal.Treatment of acute grade acromioclavicular dislocation:a lack of evidence J .JOrthopaed Traumatol, 2008, 9:105
14、-108.,治疗原则,III型损伤,保守治疗,悬吊、冷敷、制动,弹性带固定,保守治疗,并发症,保守治疗,压疮 创伤性关节炎 神经血管损伤 肩关节僵硬 锁骨远端骨溶解,疗效,但是目前尚未有证据证实这些方 法能减少关节半脱位,Fraser-Moodie JA, Shortt NL, Robinson CM.Injuries to the acromioclavicular joint aspects of current management J .JBoneJointSurgBr,2008, 90:697 -707.,手术治疗,（1）解剖复位肩锁关节 （2）修复/重建喙锁韧带； （3）在术后早期
15、，对修复重建的喙锁韧带以及坚强固定的肩锁关节进行支持和保护； （4）修复三角肌及斜方肌筋膜； （5）对出现关节炎表现的患者进行锁骨远端切除手术。,手术要求：,Xinning Li；Richard Ma.Management of acromioclavicular joint injuriesThe Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. 2014, 96/A(1),手术方法分类： 1 肩锁关节固定 2 喙锁固定与韧带重建 3 锁骨远端切除 4 肌肉动力转位,手术治疗,手术方法,喙锁韧带重建：Mazzocca法,喙锁韧带重建：界面
16、螺钉将重建韧带固定于喙突,手术方法,手术方法,喙锁韧带重建（Weaver-Dunn法）,改良的Weaver-Dunn技术,手术方法,手术方法,喙肩韧带移植修（Neviaser法）,手术方法,优点：操作简便，固定牢固 缺点：再脱位发生率极高,克氏针张力带固定,手术方法,克氏针内固定和喙锁韧带缝合术（Phemister法）,喙锁间加压螺钉内固定（即Bosworth法）,手术方法,优点：固定牢靠，疗效肯定 缺点：妨碍肩胛-锁骨的同步旋转功能,取钉后易再脱位。,锁骨钩钢板,手术方法,病人取仰卧位，身体上部略有抬高。 用一可透X线的垫子置于患侧肩下，使术野抬高约30，患者头部转向对侧。,手术操作（1）,手术方法,沿锁骨至肩峰弧形切开皮肤 暴露锁骨远端、肩锁关节、和肩峰,锁骨远端,喙锁韧带,手术操作（2）,手术方法,安置模版 在肩锁关节囊的外侧用4.5mm的钻头向肩峰上钻孔 注意钻孔时尽可能地靠近肩峰的外侧 模版应置于锁骨上方,手术操作（3）,手术方法,锁骨钢板置入前应按模版进行预制 钩的末端不应太长，否则可剪除 充分修补
