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1、颅内动脉瘤相关指南解读 背景 ISAT、 ISUIA、 UCAS研究发布 神经介入治疗颅内动脉瘤疗效已经得到广泛认可 Hot Tip 国际蛛网膜下腔出血颅内动脉瘤研究（ ISAT） ISAT 随访了英国 22个神经外科中心 1644接受开颅夹闭 （ 835） 和介入栓塞 （ 809）治疗的病人 随访时长约 10年至 18.5年 术后死亡率 （ OR1.35,95%CI 1.06-1.73） 生存依赖率 （ OR1.34,95%CI 1.07-1.67） 生活质量 （ OR1.25,95%CI 0.92-1.71） 背景 动脉瘤治疗理念进一步丰富 动脉瘤治疗仍有部分争议及困惑 Hot Tip 2
2、014年韩国发布的 颅内动脉瘤临床治疗指南 Hot Tip 2014年 Stroke发表的 未破裂颅内动脉瘤的多学科共识 Hot Tip 2012年 Stroke发表的 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南 Hot Tip 2012年欧洲卒中组织发表的 颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血的治疗指南 2013年长海医院发布的 颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识 背景 颅内动脉瘤是颅内动脉血管壁局部异常膨出 总的人群发病率 2%-7% 地域及种族差异 40-60岁常见 背景 aSAH致死、致残率高 10%-15%直接猝死 首次出血死亡率 35% 再出血死亡率 60%-80%， 遗留功能残疾 对于具备手术指证
3、的 aSAH进行治疗得到认可 背景 开颅夹闭与血管介入治疗 2002年 ISAT结果发布 证实了血管介入治疗的有效性 颅内动脉瘤诊断 临床表现多样，缺乏特异性表现 偶然发现 头痛 眼睑下垂 高危患者无创筛查是合理的（ CTA、 MRA） 吸烟、酗酒、高血压、性别因素 家族性颅内动脉瘤病史 遗传疾病：多囊肾、 I型神经纤维瘤、马凡综合症 未破裂动脉瘤 颅内动脉瘤诊断 临床表现典型 剧烈爆炸样头痛 头痛不明显（少数不典型） 怀疑 aSAH 头颅 CT、 MRI、腰椎穿刺 确诊 头颅 CTA、 MRA、 DSA 破裂动脉瘤 环中脑出血 环中脑出血是一种良性 SAH 头颅 CTA和 DSA可明确诊断
4、2.5%-5%的环中脑出血由后循环动脉瘤所致 DSA明确诊断 破裂动脉瘤的治疗 一旦破裂尽早手术治疗 后循环动脉瘤行介入治疗 大脑中动脉动脉瘤争议较多 巨大血肿建议行手术治疗 血管痉挛建议行介入治疗 Hunt-hess 分级高、高龄患者建议行介入治疗 技术上推荐行介入治疗 未破裂动脉瘤的治疗 症状性动脉瘤都应积极治疗 动脉瘤体积增大 动眼神经麻痹 少量渗血 前哨性头痛（ 10%-43%） 动脉瘤的大小与破裂出血充满争议 ISUIA表明动脉瘤越大出血风险越高（ 7mm） 日本 SUAVe表明 7mm） 小动脉瘤常常是导致 SAH常见的原因，评估出血风险需进一步考虑其他因素 未破裂颅内动脉瘤的多学
5、科共识 2014 已确定的主要因素 患者的年龄、预期寿命 合并的相关慢性疾病（糖尿病、冠心病） 危险因素（家族 aSAH史、遗传病史、使用尼古丁） 动脉瘤的位置、大小、形态（不规则、分叶） 动脉瘤的生长速度、变化（非线性生长，可能是插曲式生长，比如突然增大，继而稳定） 合并临床症状（神经症状、占位症状等） 手术风险相关因素 未破裂动脉瘤的治疗术前需充分评估 Hot Tip 2012年 Stroke发表的 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南 动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国） 发病率、危险因素 预防、诊断 自然病史转归 手术和介入治疗 术中麻醉 术后并发症 动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国） 动脉
6、瘤危险因素及预防 控制血压能够降低 SAH风险（ I级 B类） 避免吸烟、饮酒降低 SAH风险（ I级 B类） 讨论动脉瘤破裂风险，除大小、位置、年龄等，还需要考虑形态及动力学（ IIb级 B类） 食用蔬菜可降低 SAH风险（ IIb级 B类） 对 SAH家族史或既往 SAH患者进行无创筛查时，筛查的风险和益处需进一步评估（ IIb级 B类） 动脉瘤术后建议即时行 DSA识别动脉瘤瘤颈是否残留或复发（ I级 B类） 动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国） aSAH的自然史及转归 推荐简单有效量表（ Hunt-hess, WFNS分级量表）评估 SAH患者临床严重程度（ I级 B类） aSAH再出血
7、发生率高，对怀疑 aSAH患者应紧急评估和治疗（ I级 B类） 动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国） aSAH的临床表现及诊断 突发剧烈头痛高度怀疑 aSAH（ I级 B类） 早期诊断包括头颅 CT，阴性则进一步行腰穿（ I级 B类） CTA可指导动脉瘤的治疗方式，但结果不明确，建议行 DSA（ IIb级 C类） 对 CT或 MRI都为阴性的 SAH患者，建议行脑脊液分析（ IIb级 C类） 除 CTA非常明确的手术治疗方案，建议行 DSA确定治疗方案（ I级 B类） 动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国） aSAH再出血的内科治疗 aSAH发病后到手术治疗前，建议静脉滴注药物控制血压平稳，权衡脑灌
8、注与再出血风险（ I级 B类） 具体血压控制幅度不明确，建议控制在 160mmHg以下（ IIa级 C类） 对于无法早期行手术治疗的 aSAH, 再出血几率很高且无禁忌症的患者可给予短期（ 72h内）止血药物降低再出血风险（ IIa级 B类） 动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国） aSAH的手术治疗和血管内治疗 尽早行开颅夹闭或血管内治疗（ I级 B类） 尽可能完全闭塞动脉瘤（ I级 B类） 手术方案由经验丰富的外科医生和介入医师共同制定（ I级 C类） 技术允许，优先考虑血管内治疗（ I级 B类） 术后复发的患者，强烈建议再次行血管内栓塞或外科夹闭处理（ I级 B类） 对于合并脑内血肿（ 50
9、ml）或大脑中动脉瘤建议行开颅夹闭，高龄、预后差、基底动脉顶动脉瘤行血管内栓塞治疗（ IIb级 C类） 支架治疗 aSAH增加残死率，应慎重（ III级 C类） 动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国） 动脉瘤术中的麻醉管理 术中可能需要降低低血压的幅度，缩短低血压持续时间（ IIa级 B类） 动脉瘤手术期间不推荐应用诱导性低温（ III级 B类） 动脉瘤手术需预防术中高血糖（ IIa级 B类） aSAH血管内治疗推荐全麻（ IIa级 C类） Hot Tip aSAH后 CVS和 DCI 所有 aSAH患者均应口服尼莫地平（ I级 A类） 推荐维持体液平衡和正常循环血容量，预防 DCI （ I级 B
10、类） 在发生影像学 CVS前，不推荐预防扩容或球囊成型术（ III级 B类） 建议 TCD监测 CVS发生（ IIa级 B类） 对症状性 CVS，控制血压不能起效的患者，行脑血管成形术或选择动脉内灌注血管活性药是合理的（ IIa级 B类） 动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国） aSAH后脑积水 aSAH后急性脑积水推荐行腰大池引流或脑室外引流（ I级 B类） 对 aSAH后慢性症状性脑积水应考虑行永久性脑脊液分流术（ I级 C类） aSAH后晚期（超过 24h）停止脑室外引流并不能减少行脑室分流术的患者（ III级 B类） 动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国） aSAH后癫痫 充分权衡抗癫痫药的益
11、处和风险，对 SAH急性期可考虑预防给予抗惊厥药（ IIb级 B类） 不推荐长期服用抗惊厥药（ III级 B类） ，除非有已知的危险因素如癫痫病史、脑实质血肿、脑梗塞等（ IIb级 B类） 动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国） aSAH后相关内科并发症的处理 SAH急性期积极控制体温正常是合理的（ IIa级 B类） 积极控制血糖，避免低血糖可作为重症监护管理的一部分 （ IIb级 B类） 对存在脑缺血风险的 SAH患者，输注红悬纠正贫血是有益的，但 Hb具体目标尚不明确（ IIb级 B类） SAH肝素诱导血小板减少和合并深静脉血脉血栓并不少见，应早期识别并针对性治疗（ I级 B类） Hot Ti
12、p 2012年欧洲卒中组织发表的 颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血的治疗指南 颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血的治疗指南（欧洲） 危险因素 吸烟是动脉瘤形成、增长和破裂的最重要可干预危险因素，应戒烟（ III级 C类） 酗酒，特别是摄入大量酒精是动脉瘤破裂的危险因素，应制止（ III级 C类） 1名亲属受累不建议筛查动脉瘤（ III级 C类） 2名及 2名以上亲属受累则建议进一步筛查（ III级 C类） 颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血的治疗指南（欧洲） aSAH的诊断 aSAH的一般内科治疗 对 SAH患者为颅内压进一步升高，应卧床；在动脉瘤处理之前给予止吐、止痛药物治疗 SAH后血糖大于 10mmol/L建
13、议治疗（ III级 C类） 血压控制在 180mmHg以下，平均动脉压至少维持在90mmHg以上 术后预防 DVT的患者，低分子肝素应在动脉瘤夹闭后 12h应用，而介入治疗后应立刻使用（ II级 B类） 颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血的治疗指南（欧洲） aSAH后再出血 应尽早处理动脉瘤，降低再出血风险（条件允许应控制在 72h以内） 基本适用于所有的临床分级患者 （ III级 C类） aSAH后手术治疗方案 颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血的治疗指南（欧洲） aSAH后脑积水 腰穿、脑室外引流、脑室腹腔分流 aSAH后 DCI 口服尼莫地平 60mg/4h能够预防 DCI事件发生（ I级 A类） 无法口服患者可采用静脉给予尼莫地平泵入 不推荐硫酸镁预防 DCI（ I级 A类） 颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血的治疗指南（欧洲） 未破裂动脉瘤 动脉瘤越大，破裂风险越高（ II级 B类） 是否手术需综合评估风险和利益，结合自身因素（年龄、吸烟、高血压、家族史）、动脉瘤因素（体积、部位、形态）及手术相关风险，多学科决策 结语 颅内动脉瘤是复杂的血管疾病 指南仅是指导性文件 个体化治疗 结合患者各种因素 临床医生的丰富经验及充分判断
