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1、子宫腺肌病 普外妇科 鲁静 定义 子宫 腺肌病（ adenomyosis），又称内在性子宫 内膜 异位症，为子宫内膜侵入子宫肌壁层，属于子宫内膜异位症的一种特殊型，可以和 “ 外在 ” 或主要是 盆腔子宫内膜异位症 同时存在。子宫内膜可以两种形式侵入子宫肌壁层，即弥漫型和局限型。前者为异位内膜侵入整个子宫的肌壁内，在不同部位其侵入范围和深浅可不同；后者异位内膜仅侵及某部分肌壁，形同子宫肌瘤，但其与周围正常组织并无分界（假 包膜 ）。 症状 痛经 是子宫腺肌病的主要症状，见于约80的患者。病人多表现为 继发性痛经伴进行性加重。随着病情发展，疼痛可从经前 1周左右即开始，或可延长至经后 1 2周，
2、少数患者疼痛时间在 月经 前后，仍呈周期性。月经过多是 子宫 腺肌病的另一主要症状，常导致贫血。少数患者发生大量出血，易被误诊为 功能性子宫出血 。此外，少数患者不孕。 妇科检查 子宫增大，多为均匀性，较硬，一般不超过孕 12周大小，否则可能合并有子宫肌瘤。若病灶只是生长在子宫某一个部位（ 子宫腺肌瘤 ），也可表现为非对称性增大。 病理 子宫腺肌病病因 子宫腺肌病病因至今不清楚。 l908年 Cullen提出基底层 内膜 侵袭是大多数子宫腺肌病的病因。研究发现，人体所有空腔器官都有粘膜下层，而只有子宫例外。粘膜下层的主要作用就是阻止腺体向肌层内生长，而保持向空腔方向生长。因此，目前多数研究者认
3、为子宫腺肌病是基底层内膜 细胞 增生、侵入到肌层间质的结果。而关于引起内膜基底层和间质增生的因素现有四种理论：与遗传有关 ; 损伤，如 刮宫 和剖宫产 ; 高 雌激素 血症 ; 病毒感染。其中，尤以高雌激素血症与子宫腺肌病的关系引人注目。已有实验和研究表明：雌激素和 /或 孕激素 加泌乳素或许是子宫腺肌病发生所必需的 ;溴隐亭可能阻断子宫腺肌病的发生。更近期的研究提示罹患子宫腺肌病妇女的在位内膜和异位内膜都合成雌激素，这些雌激素可能影响子宫腺肌病的生长 ;子宫腺肌病肌层中芳香化酶和雌酮硫酸酯酶的活性都较对照组显著增强。 子宫腺肌病病理 1.巨检子宫多呈均匀增大，呈球形，一般不超过 12周 妊娠
4、子宫 大小。 子宫肌层 病灶有弥漫型及局限型两种。一般多为弥漫性生长，且多累及后壁，故后壁常较前壁 厚。剖开子宫壁可见肌层明显增厚、变硬，在肌壁中见到粗厚的肌纤维束和微囊腔，腔中偶见陈旧血液。少数子宫内膜 在子宫肌层中呈局限性生长形成结节或团块，类似子宫肌壁问肌瘤，称子宫腺肌瘤。其剖面缺乏 子宫肌瘤 明显且规则的肌纤维旋涡状结构，周围无 包膜 ，与四周肌层无明显分界，因而难以将其自肌层剥出。 2.镜检子宫肌层内呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质是本病的镜下特征。因其他疾病切除的子宫作连续切片检查， l0% 30%在子宫肌层中有子宫内膜组织，故诊断子宫腺肌病的确切侵袭深度仍然存在一些争议 。 病理改
5、变 病变处呈现交错的粗条状肌 纤维 带和纤维带，有暗红色出血点或小区出现其中，很少有 息肉 状子宫内膜可向浆膜层突出，组织切片可见子宫内膜腺体和间质。 临床诊断 继发性逐渐加重性痛经，发生在中年生育期妇女，应考虑有子宫腺肌病。如伴有月经过多， 经期 过长，子宫增大，更应考虑子宫腺肌病。子宫 碘油造影 可见在一处或数处进入肌壁，形成憩室状影，但其 阳性率只有 20%左右。最终诊断还靠子宫大体和病理组织学 检查。 临床表现 继发痛经发生在年龄较长妇女，即年近 40岁时，痛经逐渐加重，往往是痉挛性，以至不能坚持日常工作。痛经是由于在经期异位内膜 水肿 ，出血，刺激肌壁痉挛性收缩所致。 月经量增多，
6、经期延长 ，少数可有月经前后点滴出血，这是由于子宫体积增大，子宫腔内膜面积增加，及子宫肌壁间异位子宫内膜影响子宫肌纤维收缩之故。 双合诊往往发现子宫一致性长大，有触痛，但子宫正常大小甚至小于正常者也可有腺肌病存在。 提高诊断率 提高对本病的诊断意识，对无典型痛经史者， 盆腔 检查子宫增大，质硬或伴有触痛结节时，考虑到子宫腺肌病可能。 提高 B超诊断技术。对疑诊病人在月经不同时期（经前、经期、经后）进行 B超检查，动态观察超声图像变化，综合分析诊断。弥漫性腺肌病更适合应用 阴道 超声检查，敏感性达 80%，特异性可达 74%，较 腹部 探头准确性高。 MRI：常用 T2重影像诊断子宫腺肌病，于月
7、经前后对比检查，图像发生变化，对诊断有重要意义。 MRI可以区别子宫肌瘤和子宫腺肌病，并可诊断两者同时并存，对决定处理方法有较大帮助，这是 MRI的主价值，但 MRI价格昂贵，只能在必须时采用。 近年研究发现子宫腺肌病或子宫腺肌病合并子宫肌瘤患者 血清 CA125水平明显高于子宫肌瘤患者，以 CA125 35kn/L人为诊断子宫腺肌病或子宫腺肌合并子宫肌瘤的阈值，其敏感性和特异性均 85%。且 CA125在监测疗效上有一定价值。 常见误诊原因 子宫腺肌病与子宫肌瘤发病群体相同，临床表现相似且子宫肌瘤又是常见 良性肿瘤 ，故易将子宫腺肌病误误诊为子宫肌瘤而漏诊。本组病人术前误诊为单纯子宫肌瘤占3
8、2%。另外子宫腺肌病 B超声像图表现虽有一定特征，但因其常合并子宫肌瘤，本组39.8%，所以易忽略对子宫腺肌病的诊断，本文 B超漏诊率 33.9%。子宫腺肌病的决定性治疗是手术，此点与子宫肌瘤相同， 临床医生 常不重视二者的鉴别。 治疗 子宫腺肌病患者不再有生育要求者，以全子宫切除为好，尽量保留 卵巢 。如合并 盆腔子宫内膜异位症 者，也尽可能切除病灶而保留卵巢功能，使患者走向自然 绝经 。要求生育者，可用激素治疗 6 12个月，停药后希望能在短期内受孕。如系在手术探查时发现，应考虑切除腺肌瘤而保留子宫 护理诊断 1.焦虑 与缺乏子宫腺肌病的相关知识，担心治疗效果不佳及影响生理功能有关。 2.
9、活动无耐力 与长期月经量过多导致贫血有关。 3.有感染的危险 与阴道流血及手术有关。 4.知识缺乏 与缺乏子宫腺肌病的相关知识 5.睡眠形态紊乱 与担心术后康复，周围环境改变有关。 6.疼痛 与术后创伤有关。 护理措施 1.提供信息，增强信息，详细评估病人所具备的子宫腺肌病的相关知识及错误概念，通过连续护理活动与病人建立良好的护患关系，讲解有关疾病的知识，纠正错误认识，为病人提供表达内心顾虑，恐惧，感受和期望的机会，帮助病人分析住院期间及出院后可被利用的资源及支持系统，减轻无助感，使病人确信子宫腺肌病的属于良性肿瘤，并不是恶性肿瘤的先兆，通常不会出现其他问题，消除其不必要的顾虑，增强康复信心。
10、 2.观察病情认真护理，应该严密并记录其生命体征变化情况，协助医生完成血常规及凝血功能检查，必要时给予输血，补液抗感染治疗，维持正常血压并纠正贫血状态。 3.鼓励参与决策过程，根据病人实际情况提供疾病的治疗信息，与护理对象讨论课利用的资源和自持系统允许病人参与自己的护理和治疗方案，并帮助病人接受目前的健康状况，充分利用既往解决问题，由本人评价自己的行为，认识自己的能力 。 4.提供随访及出院指导 护士努力使病人接受治疗者明确随访的时间，目的及联系方式，按时接受随访指导，以便根据病情需要修正治疗方案向接受药物治疗期间讲解药物名称，用药目的，剂量，方法，可能出项的副反应及应对措施病人任何时间出现问
11、题，及时随诊 预后 子宫内膜异位 病灶生长缓慢，妊娠期常发生退变，绝经后停止发展，故一般预后较好。如病变范围过于广泛，或肠道受侵，则可能发生肠梗阻这一严重 并发症 。 子宫内膜异位症 很少并发妊娠，妊娠后亦易发生流产、早产或 输卵管妊娠 。 子宫内膜异位症的手术治疗效果均较理想。年轻患者且可再次恢复生育功能。子宫内膜异位症恶性机率很小。 保健 妊娠创伤可造成子宫腺肌病 子宫腺肌病好发于 30 50岁的 育龄妇女 ，是指子宫腺体内膜侵入子宫肌层，以往亦称子宫内膜异位症。导致子宫腺肌病的主要原因是与多次妊娠和分娩时子宫壁的创伤和 慢性子宫内膜炎 有关。此外，高雌激素的刺激也可促使子宫内膜过度生长，
12、侵入子宫肌层而引起子宫腺肌病发生。 子宫腺肌病可无任何临床症状，大约占患者30%左右。但多数患者可出现下腹部疼痛不适，坠胀及轻度痛经等症状。患者月经量正常或增多，经期往往有所延迟，一般延迟 8 12天。 30 50岁的经产妇若出现上述症状，应当考虑该病，及时去医院检查。如果发现子宫均匀性增大，可进一步做 B超检查。 B超检查在子宫肌层中见到种植内膜所引起的不规则回声增强，即具有诊断意义。 子宫腺肌病不是肿瘤，但需要警惕是否合并子宫肌瘤。临床资料表明，约有半数子宫腺肌病患者可与子宫肌瘤合并存在。若合并子宫肌瘤，妇科检查时可触及增大的子宫呈现局部性结节隆起，结合 B超检查可资鉴别诊断。 子宫腺肌病
13、属于育龄期妇女常见病症，其症状并不严重，体检也只是发现子宫增大，故而并非什么严重的疾病。对此不必过分担心，但要给予重视。若不加以控制，病情必然还会发展，增加不适和痛苦。所以，确诊为子宫腺肌病后，就要在医生指导下合理用药。目前的治疗方法主要是对症治疗，即在感到下腹部疼痛不适或痛经时，可用布洛芬、消炎痛或萘普生等抗炎止痛药缓解症状。另外，近年临床医生还使用雌三孕酮作为常规治疗药物，于月经周期的第 1天、第 3天各服 1次，每次服 2.5mg。以后每周隔 3 4天服用 1次，共 2次，剂量同前，连续服用 6个月为 1个疗程。资料表明，经过系统治疗可达缓解症状或治愈之目的， 子宫腺肌病复发率高 子宫分
14、为 3层。内层为子宫内膜，中间为肌层，最厚，外层为很薄的浆膜层。如果子宫内膜侵入肌层就成了子宫腺肌病，以往称为 “ 内在性子宫内膜异位症 ” 。目前，对引起子宫腺肌病的病因和发病机理尚缺乏清楚的了解。一般认为，多次妊娠和分娩时子宫壁创伤和慢性子宫内膜炎可能是导致此病的主要原因。也有学者认为可能与高雌激素刺激有关。 凡有月经增多、痛经进行性加剧的妇女，都要想到本病的可能。此外，本病还可导致不孕。一般医生在腹部检查时，会发现子宫均匀性增大，或有局限性结节隆起，质地硬而压之有疼痛。通过 B超一般都可以作出诊断。磁共振为目前诊断腺肌病最可靠且无创伤的诊断方法。 对年轻有生育要求、近 绝经期 、不愿接受
15、手术治疗或保守性手术治疗后症状复发者，均可考虑药物治疗。常用的药物有达那唑、孕三烯酮、口服避孕药、孕激素、米非司酮和促性腺激素释放激素激动剂 。但这些药物均可造成 闭经 ，有一定的副作用，须在医生指导下使用。 药物治疗无效或长期剧烈痛经时，应行手术治疗。手术治疗包括根治手术和保守手术。根治手术即为 子宫切除术 ，保守手术包括腺肌病病灶 (腺肌瘤 )切除术、子宫内膜及肌层切除术、 腹腔镜 下子宫肌层电凝术等。 如果患者无生育要求，且病变广泛，症状严重保守治疗无效、合并子宫肌瘤或存在 子宫内膜癌 的高危因素，以切除子宫为宜。而且，为避免残留病灶，以全子宫切除为首选，一般不主张部分子宫切除。 子宫腺肌病病变多为弥漫性，界限不清，彻底切除病灶几乎不可能，故单纯的子宫腺肌病病灶切除术后疼痛缓解率低，复发率高。因此，有 专家 利用腹腔镜手术，在切除腺肌瘤的同时阻断子宫的供血动脉，可提高该手术的疗效。 令患者关注的是子宫腺肌病会不会恶变的问题。与子宫腺肌病类似的疾病子宫内膜异位症，其恶变率国内报道为 1.5%，国外报道为 0.7%1
