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1、河南省护理文书书写要求,河南省病历书写基本规范实施细则（试行）：除门急诊手册、检查或检验单外一律使用A4大小 同一页中如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。 （医嘱不得涂改，内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明开具时间，具体到分钟。） 护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。基本要求：,护理文书书写基本要求,护理文书书写基本要求,1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色
2、油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 2、使用电子病历系统时，护理人员使用自己工号登陆，完成护理各项记录并予以确认后，系统显示护理人员本人签名。若记录有误时，必须有本人及时进行修改。 3、电子护理文书具有严格的复制、粘贴功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。书写完成后及时打印，打印前应先预览，确保数据准确、排版整齐。,护理文书书写基本要求,4、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 6、书写过程中出
3、现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。 7、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。,护理文书书写基本要求,8、心电监护记录：首次连接开始监护时，记录监护数据，在相应栏目内记录心率（心房纤颤：心率/脉搏）、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标。在病情及措施栏内描述节律，如：窦性心律、律齐；窦性心律、频发室性早搏呈二联律；心房纤颤。以后根据医嘱及病情密切观察并记录，病情变化时随时记录，病情稳定时每班总结记录一次。,护理文书书写基本要求,9、输血患者应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血
4、过程观察结果等。 （1）取血前应测量患者体温并记录，体温正常方可取回血液，根据血液种类，按照输血规范要求及时输入。 （2）记录开始输入0.9%氯化钠注射液时间、记录输血准备。 （3）记录开始输血时间，记录血型、血液种类、血量，以每分钟15滴的速度输入。 （4）15-20分钟后观察有无输血反应，如无输血反应，应记录：“无输血反应”，根据病情及血液种类调节滴速并记录。,护理文书书写基本要求,（5）观察输血过程，记录输血完毕时间，有无输血反应均应在记录单上显示。 （6)输血完毕，用0.9%氯化钠注射液冲洗输血器管道。 （7）如果是连续输血，中间用0.9%氯化钠注射液冲洗输血器管道，按上述要求继续记录
5、。,护理文书书写基本要求,10、一般患者应根据医嘱及病情记录护理记录单。凡需记录24小时出入量、时间血压及需要观察意识、瞳孔者，应根据医嘱进行记录。 11、实习、进修人员不能书写护理文书，无执业证护士记录的护理文书，应当由带教老师审阅、修改并予以签名确认。 12、护士长对护士书写的护理文书，及时审阅并签名，确保出院、转科患者的护理文书书写规范、及时。对于转科患者，转出科在护理记录单上简要书写转科原因，将病历转到相应科室，转入科不再填写入院评估单，其它评估单按要求续填。,一、体温单,1、患者入院后，体温单眉栏上的项目自动生成。电子体温单上的诊断是在医师填写首页“西医诊断”后自动生成，及时督促医师
6、填写。 （1）眉栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。 年龄：在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁 （2）日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。,一、体温单,(3)住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。 2、手术日期的填写：在体温单曲线上录入手术时间，体温单自动生成手术及手术后天数。 若在14日内患者做第2次手术，在手术当日显示“手术”,第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，以此类推。 3、在体温单4042之间的顶格
7、用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及请假等项目。除手术、分娩、出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分。,一、体温单,4、体温曲线绘制 （1）体温数据录入后自动显示在体温单相应位置上以“”表示腋温，以“”表示肛温，以“ ”表示口温，在体温曲线显示界面上可选择测量部位，确定体温绘制类型，批量录入时默认为腋温。体温曲线显示为蓝色，相邻体温之间以蓝线相连。 （2）药物或物理降温后测量的体温，用红“”表示，在同一时间点录入“降温前体温/降温后体温”，自动生成在降温前体温的同一纵格内，显示红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。,一、体温单,
8、4、体温曲线绘制 （3）体温低于35C（含35C）时，为体温不升，在体温曲线项目相应位置录入“不升”二字，体温单上显示蓝色“ ”。 （4）加测体温 新入院、转入患者，每日测体温2次，连测3天，体温正常改为每日测量1次。 体温（腋温） 37.5，每4小时测量1次（08：00-12：00-16：00-20：00），连测3天，体温正常改为每日测量1次。体温小于37.5 连续3天后改为每日测量1次，介于两次绘制之间如有发热或物理降温，除每4小时测量并记录于体温单外，应记录于护理记录单上，如无护理记录单，记录于交班报告上，及时告知值班医生及主管医生。,一、体温单,4、体温曲线绘制 （4）加测体温 手术、
9、介入治疗患者，每4小时测量体温1次，连测3天，体温正常改为每日测量1次。 危重患者每4小时测量体温并记录。 （5）测量体温、脉搏、呼吸、血压的原始记录单保存2个月。,一、体温单,5、脉搏曲线绘制 （1）脉搏数据录入后自动显示在体温单相应位置上，以红点“”表示，相邻脉搏之间以红线相连。 （2）脉搏与体温重叠时，在体温符号外显示红圈。 （3） 脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间 用红直线填满。 （4）如置入起搏器，脉搏录入时，选择起搏器，体温单上显示“H”外画红圈。 （5）如40脉搏200次/分，在下标或上标栏中录入相应数据，体温单上以数据显示。,一、体温单,6、呼吸数据的绘制 （1）呼吸
10、数据录入后在相应时间栏内自动生成。 （2）使用呼吸机的患者，呼吸以黑表示，在相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔划 ，相邻的 之间不连线。 （3）手绘时，呼吸以黑点“”表示，相邻呼吸之间以黑线相连。也可用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录。 （4）呼吸与脉搏重叠时，在呼吸符号外划红圈。,一、体温单,7、体温单低栏填写要求 （1）底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、身高、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。每页下方住院周数自动生成。 （2）大、小便次数每24小时记录1次，录入前一日24小时的次数。 （3）大便以
11、次数为单位。大便符号：未解大便以“0”表示；人工肛门以“”表示；大便失禁以“”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以E做分母、排便作分子表示，例如，“1/E”表示灌肠后排便1次；“12/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后排便4次。,一、体温单,7、体温单低栏填写要求 （4）小便以次数为单位。 失禁以“”表示；留置尿管以“C”表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml.留置尿管当日记录患者小便次数，次日记录尿量ml数；拔除尿管当日记录尿量ml数，次日记录小便次数。膀胱造瘘，肾造瘘采用留置尿管表示方法。 （5)出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记
12、录： 按医嘱及病情需要，以ml为单位，录入前一日24小时的次数。 记录出入液量患者，下午绘制体温单时，大小便暂不记录，次日晨起7时，夜班护士总结24小时出入液量时，将小便量及大便次数录入体温单相应栏内。 留置尿管小便记录为：1500/C;未留置尿管记录为：1500ml.,一、体温单,7、体温单低栏填写要求 （5）对于病情稳定、医嘱只需要记录24小时尿量患者，三测单上要有24小时尿量的原始记录，将24小时尿液总量录入于体温单上。 （6）血压以mmHg为单位，每周至少1次。Qd、Bid测量的血压填写在相应日期栏内，每日测量3次以上的血压须记录在护理记录单上。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录
13、于体温单相应栏内。 （7）体重以kg为单位。新入院患者当日须测量体重并记录，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车”。住院患者每周测量、记录1次体重，病情危重或卧床的患者，在体重栏内填写“卧床”。 入院当天应有血压、体重的记录。,一、体温单,7、体温单低栏填写要求 （8)药物过敏栏用黑、蓝色水笔填写患者过敏药物名称，两种以上（含两种）药物过敏应记录“多种药物”。住院期间发生的药物过敏，须填写在当日日期栏内。,二.医嘱单,1.医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名。 日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。长期医嘱与临时医嘱中开
14、具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。 病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。 2.长期医嘱指自医生开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24小时以上的医嘱。当医生注明停止时间后医嘱失效。 临时医嘱指有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需要立即执行（st），通常只执行一次，有的需要在限定时间内执行，如：会诊、手术、检查等。另外，出院、转科、死亡等也列入临时医嘱。,二.医嘱单,3.长期备用医嘱指有效时间在24小时，必要时用，由医生注明停止时间后方失效。 临时备用医嘱指自医生开写医嘱起12小时内有效，必要时用，过期未执行则
15、失效。 长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单内注明执行时间并签全名；临时备用医嘱如过期未执行，护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字，签名应清晰完整。 4.同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间，中间用竖线相连。 不同执行时间之间的医嘱，不得用竖线相连。 5.做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内。如结果为阳性需用红色墨水笔填写“”，阴性用蓝黑或碳素墨水笔填写“-”表示。,6.注意事项 医嘱必须经医生签名后方为有效。在一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救或手术过程中医生下口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍双方确认无误后方可执行，
16、事后应据实补写医嘱。 抢救危重患者时，应及时书写抢救记录或在抢救结束后6小时内补记。 处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱。 对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行,二.医嘱单,二.医嘱单,注意事项： 医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名。 凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。 凡已写在医嘱单上而又不需要执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱的第二字上重叠用红笔写“取消”字样，并在医嘱后用蓝（黑）笔签名。,三、手术护理记录单,手术护理记录是对患者术前访视、术中护理、术后交接及巡回护士对手术患者手术中所用器械、敷料等物品的客观记录，应当及时完成，各项目填写完整、准确、无漏项、无错别字。空格处可以填写其它手术物品，未使用的手术器械和敷料空格内用对角线斜杠表示；签名清晰可辨，不得代签名。 1、眉栏项目：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、体重、手术间号、手术类别、手术日期、术前诊断、手术名称、麻醉方式、主刀医师、手术开始时间、手术结束时间、患者 出手术间时间、去向（麻醉恢复室、病
