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1、住院患者跌倒、坠床、压疮的的风险评估及管理 万源市中心医院 王明桂 一、住院患者跌倒 /坠床风险评估及管理 住院患者跌倒 /坠床危险因素评估 住院患者跌倒危险因素评分 跌倒 /坠床的管理 高危病人的告知内容 住院患者跌倒危险因素评估 跌倒是老年人易发生的意外事件，在医院是突发事件的内容之一。跌倒后常致伤、致残，它不仅影响医院的护理质量、引起医疗纠纷，还给患者、家庭和社会带来不良影响。有文献统计每年有 33.3%65岁以上的老年人、 50%80岁以上的老年人都经历过跌倒事件，许多国家已经或正在把住院患者跌倒作为临床护理质控的显性指标。评估住院患者跌倒危险性已被公认为是有效和必要的防范对策。到目前
2、为止研发的跌倒评估量表很多，我们医院引入的是武汉市中心医院内科护士长夏文君于 2008年设计的住院患者跌倒危险因素评估量表， 共包括 8个项目：生活自理能力、肢体活动能力、表达能力、睡眠、视力、辅助用具、跌倒史、药物。评估项目以是、否或有、无分别给予各项目 0分及 1分，总分为 0 8分，分数越高，表明跌倒危险因素越大。 住院患者跌倒危险因素评估量表 评分项目 评分 评分结果 评分者 评分日期 0分 1分 1.生活自理能力 有 无 2.肢体活动能力 有 无 3.表达能力正常 是 否 4.睡眠正常 是 否 5.视力正常 是 否6.辅助工具 否 是 7.跌到史 否 是 8.药物（近期使用可造成头晕
3、步态不稳、体位性低血压的药物） 否 是 住院患者跌倒坠床危险因素评分 生活自理能力：生活能部份自理，白天过半时间要卧床或坐椅。 肢体活动能力：活动障碍、肢体截瘫。 视力障碍：单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视。 辅助工具：拐杖、手杖、轮椅、平车。 跌倒史：最近一年内有不明原因的跌倒经历。 服用影响意识和活动的药物：散瞳剂、镇静安眠药、降压利尿剂、麻醉止痛药、阵挛抗癫药。 住院病人跌倒危险护理 措施表 与评估量表同时使用的还有住院患者跌倒危险护理措施表，根据评估结果采取相应的护理措施，并以画“ ”的形式按是、不需来反应护理项目的落实情况，护理措施表上的项目可分阶段落实，注明各项目落实
4、日期，已落实项目请患者或家属在表上签字确认。 住院病人跌倒危险护理 措施表 跌倒坠床的管理 评估方法 ： 用跌倒坠床危险因素评估表进行评估 评估环节 ： 入院时、转入时、病情发生变化、特殊用药 /治 疗。 评估频次 ： 病情稳定者入院 /转入时评估一次即可； 病情发生变化或接受特殊用药 /治疗需每周评估二次； 首次评估病人跌倒风险总分 4分，需每周评估二次，待 病情稳定，总分 4分，不再评估。 高危人群管理 跌倒 /坠床评分总分 4分，床尾挂谨防跌倒标识； 护理记录上需有记录，提示病人有跌倒危险性； 留陪伴，并宣教有关注意事项； 病床高度要适中，床、椅轮子要固定；生活所需用物放在病人易拿取 处
5、，协助大小便； 病室光线充足，地面保持干燥。 使用气垫床的病人床面距扶栏顶部需至少保持 20CM以上必要时取掉床基。 加护床栏，下列病人需常规使用床栏，以防坠床： -任何原因造成视觉障碍的病人； -任何意识改变的病人； -入院诊断“药物过量或药物中毒”的病人； -鎮静或麻醉恢复阶段的病人； -躯体 /肢体移动障碍的病人； -活动不便的老年病人。 -小儿外科病人。 发生跌倒 /坠床后怎么办？ 一旦患者不慎跌倒 /坠床时，护士应立即到患者身边，通知医生检查患者跌倒 /坠床时的着力点，迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判定有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。 配合医生对患者进行检查，根
6、据伤情采取必要的急救措施。 加强巡视至病情稳定。 及时准确记录，做好交接班。 立即向护士长报告，护士长须向护理部上报警讯事件，填写事件经过，原因分析，整改措施。 高危病人告知内容 行动不便、无法自我照顾、不能独立下床的病人，请家属左右陪伴，协助活动。 下床时请慢慢起身，特别是在服用某些特殊药物时，如降压、安眠药等。 当您需要协助时，请按呼叫铃，护士会来到您的身边。 保持地面干燥，如地面弄湿，及时按呼叫铃请相关人员处理。 卧床时请拉起床栏，特别是病人烦燥不安、意识不清时。 将您的物品收纳于柜中，保持走道通畅。 高危病人告知内容 请穿合适尺码的鞋和衣裤，以免伴倒。 将您的生活用品放在您容易取到的地
7、方。 病房保持灯光明亮，使你行动方便。 上厕所时如您有需要，请按呼叫铃。 二、压疮的风险评估及管理 压疮的预防和护理在护理领域仍是难题 ,其发生率并没有随着医学的进步而显著控制。 国内外将压疮的发生率作为评价护理质量的指标之一。 国内以前的观点认为 压 疮是完全可以预防的 ,提出压疮的标准为 0,带入院者不准扩大。 国外护理的观点认为 压疮部分是可以预防的 ,但并非全部 , 有些患者禁止翻身 ,否则有生命危险 .护理不当确实能发生压疮。 压疮的定义： 是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪 切力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在 长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别 是瘫痪患者
8、 。 压疮 发生率 (国外有关资料统计 ) 住院老年人，发生率为 10 25。 急救医院，发生率为 9.2。 一般医院的发生率为 3 14。 患病未入院而在家中治疗发生率为 50% 在美国 23.7%到 39.5%接受康复治疗的截瘫患者至少有一个部位发生压疮。 压疮病人的护理量增加 50%. 压疮 转变率 如果事先做一个压疮（ PU）发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人 100%会发生 PU。采取措施的病人只有 38.2%会发生 PU。通过培训病人体位摆放、减压设施的应用、增加护理人力、新的制度指导原则， PU发生率可降至11 .5%。 有学者做了一项调查 :已发生的 PU中
9、 95%是可以预防的，而只有 5%是 属于不可避免的 。 压疮发生的原因 内源性因素 外源性因素 压疮发生的内源性因素 1. 感觉 : 感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。 2. 营养 : 常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪等病人。 血清白蛋白每下降 1g压疮 的 发 生率 增加 3倍 当 白蛋白值小 于 3.5g/L发生压疮率增加 5倍 当 白蛋白值小 于 2.5g/L时压疮 的死亡率 增加 6倍 3. 组织灌注状态： 各种疾病引起的灌注不足。 压疮发生的内源性因素 4
10、.年龄： 老年人 70岁的老年病人 5.体重： 肥胖者、消瘦者、营养不佳者 6.体温： 发热病人 7.精神心理因素 ： 精 神压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。 压疮 -外源性因素 目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿 压力引起压疮的机制 正常的毛细血管内压力为 12 30mmHg 当局部压力 16mmHg， 即可阻断毛细血管对组织的灌流 。 当局部压力 30 35mmHg， 持续 2 4h,即可引起压疮。 垂直压力造成皮肤损害的特点 1. 与持续时间、压力强度有关 表皮压强达到 60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%； 承受 69mmHg的压力
11、持续 2小时 以上即可发生不可逆损伤。 翻身间隔时间不得大于 2小时 。 手 术病人持续压力超过 4小时 将不可避免压疮 ！ 垂直压力造成皮肤损害的特点 2. 机体组织的压力耐受性：皮肤 肌肉组织 压力造成的损害是由 深 至 浅 的； 长时间压迫， 2天深部肌肉损害已出现， 1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。 局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面； 剪切力引起压疮的机制 剪切力： 是由两层组织相临 表面间的滑行而产生的进行性 相对移位所引起相反方向的进 行性平行滑动的力量，由压力 和摩擦力相加而成。剪切力作 用于深层，引起组织的相对位 移，能切断较大区域的小血液 供应，导致组织氧张力下
12、降 ,因 此它比垂直方面的压力更具危 害。 摩擦力引起压疮的机制 摩擦力： 是一个物体在另一个物体 表面上运动或有作相对运动趋势 时，在两个接触面上就会产生阻 碍物体运动的力。 如何预防？ - 全面的 评估 成为预防压疮的 关键 。 长期以来，压疮的预防还处于经验性决策阶段 ,无科学设计的量化研究和循证护理 ,预防护理措施也无严格模式。只有在压疮发病后 ,根据临床表现进行分期 ,以判断压疮的严重程度 ,再依据分期进行换药及相应的护理干预 ,整个护理工作略显被动 ,针对性差。 随着对压疮的全面认识， 对压疮发生的危险因素进行全面的评估成为预防压疮的关键。 评估 1. 易患人群的评估 2. 危险因
13、素的评估 3. 易患部位的评估 护理目标 患者无压疮发生 患者及家属获得预防压疮的知识和措施 原则 1、明确引发压疮的原因。 2、排除或减少引发压疮的危险因素。 3、根据整体病情或预后，评估临床目标，确定 治疗方案。 1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压； 2.老年人 70岁 ; 3. 肥胖者：加大了承受部位的压力。 4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。 5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力 。 6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。 7.石膏固定病人：翻身活动受限。 8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。 9.发热病人：排汗过多。 10.使用镇静剂
14、的病人：自身活动减少。 11.强迫体位严格限制翻身。 压疮 危 险 因素 评 估 引入 压疮 危 险 因素 评 估量表 Norton Scale：诺顿评估表 Braden Scale： Braden评估表 Waterlow Scale： Waterlow评估表 Anderson Scale：安德森评估表 Jackson Scale：杰克逊评估表 Cubbin Scale：卡宾评估表 我们医院目前用的是： Braden评估量表 Braden评估量表是美国的两位博士于 1987年制定的，已 在世界范围内广泛使用，它包含了 6大部份的内容。 从感觉、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦力和剪刀力 6 个部分对病人进行危险因素评估。 总分值 6 23分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高，目前临床上认为： 19 23分无危险， 15 18分为低度危险， 13 14分为中度危险， 10 12分为高度危险， 9分为极度危险。 B
