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1、主要疾病诊断选择 (一 )疾病诊断的书写 1、正确书写疾病诊断的目的、意义 正确书写疾病诊断和手术名称,对于提高医疗质量;加强医院管理等方面都有积极的意义。 2、医师对填写疾病诊断的责任 对病例 主要诊断 的指定,应由临床医师负责填写于病案首页 主要诊断 栏内,一般情况下要尊重医师对主要诊断的指定。若发现医师指定不当,病案统计人员应根据主要诊断选择原则予以修正。 3、疾病诊断的构成 根据国际疾病分类 (ICD 10)对疾病诊断的要求,影响疾病编码的因素有如下几个方面: 病因 病理 解剖部位 临床表现 例如: 结核性 胸膜 炎 疾病诊断的 核心 成份: 解剖部位 临床表现 例如: 脑膜炎,脊柱前
2、凸。 医师在填写诊断名称时,要尽量将上述的成份描述清楚,才能保证疾病分类编码的准确性。 4、疾病诊断书写中存在的主要问题 疾病诊断的书写在实际工作中存在着许多不容忽视的问题,亟待解决。 例如: 诊断术语中使用简称、俗称、俚语、别名、自编的疾病诊断、废止的疾病诊断、英文缩写及未经翻译或翻译不准的疾病诊断等不准确、不规范、不科学的术语来书写疾病诊断名称,主要诊断的选择不准确等。 常见疾病诊断书写中容易出现的错误: 简称: 慢支炎、上感、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、功血、冠心、风心等等。 俗称: 胡豆黄 (应为 G6 PD缺乏,即葡萄糖 6磷酸脱氧酶缺乏症 )、
3、 儿麻后遗症 (应为脊髓灰质炎后遗症,还应加上临床表现 )、 猫耳 (应为:耳廓褶迭 )等。 废止的诊断名称: 美尼尔氏综合症 (应为梅尼埃病或迷路水肿 ) 。 窦性心律也写在出院诊断里面。 错误诊断名称: 肾积水 (应为肾盂积水 ),急性黄疸性肝炎 (无病因 ),珍贵儿 (不正规 ),多处刀伤、软组织挫伤 (无解剖部位 ),胃癌术后、胆囊切除术后 (无临床表现 )、乳房包块、颅内占位性病变、鼻腔新生物、 肿瘤 (未指明疾病性质 ),胆汁返流、 T波倒置 (实验室报告 ),瘤卒中(应为肺癌脑转移 ),湿肺 (应为成人呼吸窘迫综合症 )等。 英文缩写的疾病诊断名称,必须同时书写汉字诊断: DM2
4、(2型糖尿病 )、 COPD(慢性阻塞性肺部疾病 )、 DIC(弥漫性血管内凝血 )、 BPH(尿路感染 )、IVGR(胎儿生长发育迟缓 )、 ICP(妊娠伴肝内胆淤症 )、 DS(骨髓异常增生综合征 )、 SLE(系统性红斑狼疮 )、 TIA(短暂性脑缺血 )、 DVT(静脉曲张 )、CHD(先天性心脏病 )、 CRF(慢性肾功能不全 )等。 临床诊断名称 ICD 10名称 不孕 不 育 宫外孕 异位 妊娠 (腹腔、卵巢、输卵管 ) 高雄激素血症 卵巢 雄激素分泌过多 高泌乳素血症 高 催 乳素血症 小儿贫血 婴儿 贫血 血友病甲 血友病 A型 脑供血不足 脑 血管 供血不足 尿路感染 泌尿
5、道感染 5、怎样正确书写疾病诊断 医生在书写疾病诊断时,应尽量采用全国自然科学名词审定委员会公布的有关 医学名词 ,采用学术界 约定俗成、通俗易懂、能被大家接受、医学教科书及学术刊物发表的疾病诊断名称。对于以人名、地名命名的疾病 (特别是 综合症 ),应以 世界人名翻译大辞典 为准译成中文。 主要诊断的概念 主要诊断 定义:在医疗事件结束时所诊断的、经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病 (或健康状况 )。 基本原则: (1)、 对患者健康危害最大 (2)、 消耗医疗资源最多 (3)、 住院时间最长 主要诊断选择的一般规律: 本科疾病在前, 他科疾病在后; 治疗疾病在前, 未治疾病及陈
6、旧性情况在后; 严重疾病在前, 轻微疾病在后; 原发疾病在前, 继发疾病 (并发症 )在后; 急性疾病在前, 慢性疾病在后; 后遗症在前, 原手术或疾病在后; 危及生命的疾病在前,其他疾病在后; 传染性疾病在前, 其他疾病在后; 罕见病例在前, 其他疾病在后; 病因疾病在前, 症状、体征在后; 住院时间长的在前, 住院时间短的在后。 主要诊断选择原则 1、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现,或者其他影响健康状态的因素。当出院时仍未找出原发疾病时可用其作为主要诊断。 如:发热、头痛、蛋白尿等,出院时仍不明原因可用其做主要诊断 主要诊断选择原则 2、当出院时症状、体征已经有相关的
7、明确诊断时, ICD1018章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。 例:蛋白尿 -慢性膜性肾小球肾炎 发热:红斑狼疮 主要诊断选择原则 3、一般情况下,有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。 例:胆囊切除术 -胆囊结石伴慢性胆囊炎 房间隔缺损修补术 -先天性房间隔缺损 主要诊断选择原则 4、急诊手术术后出现的并发症,应视具体情况,根据基本原则准确选择主要诊断。 例:急性坏疽性阑尾炎伴穿孔,阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死,进行 PCI治疗,出院时应考虑将 “ 急性前壁心肌梗死 ” 做为主要诊断。 主要诊断选择原则 5、 择期手术术后出现的并发症,应做为其他诊断填写,而
8、不应做为主要诊断 。 例:胆囊结石伴慢性胆囊炎,行腹腔镜下胆囊切除术后,发生急性前壁心肌梗死,进行 PCI治疗,出院时应考虑将 “ 胆囊结石伴慢性胆囊炎 ” 做为主要诊断。 主要诊断选择原则 6、 根据我国目前国情,择期手术前出现的并发症,应视具体情况根据基本原则选择主要诊断 。 例:胆囊结石伴慢性胆囊炎,准备行腹腔镜下胆囊切除术,术前发生急性前壁心肌梗死,进行 PCI治疗,出院时应考虑将 “ 急性前壁心肌梗死 ” 做为主要诊断。 主要诊断选择原则 7、 由于发生意外情况 (非并发症 ),即使原计划未执行,仍选择造成患者入院的情况作为主要诊断。 例:胆囊结石伴慢性胆囊炎,准备行腹腔镜下胆囊切除
9、术,但患者家属决定暂不接受手术,出院时应考虑将 “ 胆囊结石伴慢性胆囊炎 ” 做为主要诊断,另在其他诊断写明因患者家属决定而未进行操作 (编码 Z53)。 主要诊断选择原则 8、 极少数情况下,会有 2个或以上对比的疾病诊断,如不是 就是 (或类似名称 )作为主要诊断。 例:胆囊结石伴慢性胆囊炎,准备行腹腔镜下胆囊切除术,但患者家属决定暂不接受手术,出院时应考虑将 “ 胆囊结石伴慢性胆囊炎 ” 做为主要诊断,另在其他诊断写明因患者家属决定而未进行操作 (编码 Z53)。 例:胆囊息肉? 胆囊肉芽肿? 胆囊恶性肿瘤? 主要诊断选择原则 9、 当有对比诊断后的临床诊断时,优先选择临床症状作为主要诊
10、断,对比诊断作为其他诊断。 临床诊断:结肠憩室炎? 溃疡性结肠炎? 缺铁性贫血 (该诊断确定 ) 主要诊断: 缺铁性贫血 结肠憩室炎? 溃疡性结肠炎? 主要诊断选择原则 10、 当住院是为了治疗手术或其他治疗的并发症时,该并发症作为主要诊断。当该并发症被编在 T80-T88系列时,由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性,需要另编码指定并发症。 例:切口脂肪液化(医生书写在首页) 胃手术(入院记录里面写) 胃肠道术后并发症 (编码的外部原因 ) 主要诊断选择原则 11、 如果出院时诊断仍为 “ 可疑 ” 的不确定诊断,则按照确定诊断编码。 例:急性胆囊炎? (入院病情不确定 ) 编码人员按照急性
11、胆囊炎编码 (可疑急性胆囊炎入院,并依照急性胆囊炎给予的相应检查、检验和治疗 ) 主要诊断选择原则 12、 从观察室入院 :当患者因为某个医疗问题被留观,并随即因此入住同一医院。住院诊断就是导致患者来院留观的医疗问题。 例:患者因上消化道出血,食管静脉曲张急诊留观后入院,主要诊断仍选择 食管静脉曲张破裂出血 。 主要诊断选择原则 13、 当患者在门诊手术室结束手术,并且继而入住同一医院住院时,要遵从以下原则选择主要诊断: (1)、如果因并发症入院,则并发症为主要诊断。 例:锁骨上淋巴结活组织检查 -术后出血、气胸,主要诊断选择 术后出血、气胸 。 主要诊断选择原则 14、 当患者在门诊手术室结
12、束手术,并且继而入住同一医院住院时,要遵从以下原则选择主要诊断: (2)、如果无并发症或者其他问题,门诊手术的原因为主要诊断。不得书写为 “ XX术后 ” 例:锁骨上淋巴结活组织检查 -颈部淋巴结继发恶性肿瘤、慢性颈淋巴结炎 主要要诊断选择 颈部淋巴结继发恶性肿瘤 。 主要诊断选择原则 15、 多部位烧伤,以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断: 例:头部和颈部三度烧伤 胸壁二度烧伤 上肢一度烧伤 主要诊断选择原则 16、 多部位损伤,以最严重损伤的诊断为主要诊断: 例: 主要诊断:创伤性脾破裂 其他诊断:小肠破裂 骨盆骨折 主要诊断选择原则 17、 中毒,以中毒诊断为主要诊断,临床表现为其他诊
13、断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断,应写入其他诊断。 例:可卡因过量引起的昏迷 主要诊断:可卡因中毒 其他诊断:昏迷 可卡因依赖综合征 主要诊断选择原则 18、 产科的主要诊断,指产科的主要并发症或伴随疾病。 例:医生正确书写: 主要诊断: 37周宫内孕 G1P1剖宫产壹男活婴 其他诊断:前置胎盘 失血性休克 DIC 编码人员编码:前置胎盘伴出血 主要诊断选择原则 19、 肿瘤: (1)、当治疗是针对恶性肿瘤时,恶性肿瘤即为主要诊断; (2)、当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时,恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断; Z编码 (3)、当对恶性肿瘤进行外科手术切除 (包括原发部位或者继发部位 ),并做术前、后放疗或化疗时,以恶性肿瘤为主要诊断,放疗或化疗作为其他诊断; 主要诊断选择原则 20、 肿瘤: (4)、即使患者做了放疗或化疗,但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行操作 (如:穿刺活检等 ),主要诊断仍选择原发 (或继发部位 )的恶性肿瘤为主要诊断; (5)、当治疗是