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1、体外循环术后监护体外循环术后监护1体外循环术后监护一、概念n n体外循环：是将回心的静脉血从上、下腔静脉或心房引出体外，通过人工心肺机进行氧合排出CO2，再经过人工泵人体内动脉的血液循环。2体外循环术后监护二、体外循环机简单的工作原理 3体外循环术后监护三、术前的一些准备n n1、协助病人接受各种检查 ：主要包括血常规、血型、出凝血时间、血糖、肝肾功能、心电图、彩超、呼吸功能及心导管检查。4体外循环术后监护n n2、术前一日为病人简单介绍手术的方法、手术过程、说明术后情况，并带病人到监护室参观环境，介绍他将会使用的仪器及身上将插有的多根管道，如：气管插管、胃管、导尿管、心纵引流管、动脉测压管、
2、心电监护导线等，术后不能喝水，不能讲话，怎么与我们配合，我们将会使用镇静、镇痛的方法去减轻他的痛苦，用精湛的护理技术保证他的安全。 5体外循环术后监护四、术后监护1、手术患者接受前的准备： 病室环境的准备 仪器准备 药品、物品准备 6体外循环术后监护病室环境的准备 心脏手术对环境要求心脏手术对环境要求相当高（最好是层相当高（最好是层流洁净病房），因流洁净病房），因为手术大创伤大，为手术大创伤大，为了预防感染的发为了预防感染的发生，我们对病室进生，我们对病室进行再一次的空气消行再一次的空气消毒，同时对患者接毒，同时对患者接触的仪器，导线，触的仪器，导线，床单位要用消毒水床单位要用消毒水认真的擦拭
3、。认真的擦拭。 7体外循环术后监护仪器准备 n n 呼吸机、监护仪（有呼吸机、监护仪（有创）、注射泵、输液泵、创）、注射泵、输液泵、氧气及吸引装置、血气氧气及吸引装置、血气分析仪、起搏器、除颤分析仪、起搏器、除颤仪、传感器、呼吸球囊、仪、传感器、呼吸球囊、面罩、面罩、ACTACT机。机。n n所有仪器均需再一次检所有仪器均需再一次检查，处于良好的备用状查，处于良好的备用状态。态。n n呼吸机、监护仪均需根呼吸机、监护仪均需根据患者体重调节好各参据患者体重调节好各参数。数。8体外循环术后监护药品、物品准备 n n药品：根据病情准备西地兰、654-2、利多卡因、高钾液（100mlNS+10mlKc
4、l）、抗生素等。n n物品：麻醉床、吸痰盘、听诊器、手电筒、约束带、集尿袋、寸带、胶布、检验试管、橡皮塞、专科特护单。n n物品准备充分后，请他人核对。9体外循环术后监护2、手术患者回ICU的即刻配合n n接待心脏手术病人常有两接待心脏手术病人常有两名护士配合完成，且要求名护士配合完成，且要求训练有素，动作敏捷，分训练有素，动作敏捷，分工明确，配合默契。工明确，配合默契。n n病人回病室后两名护士分病人回病室后两名护士分别站立在监护床头两侧，别站立在监护床头两侧，协助将患者迅速放置床上。协助将患者迅速放置床上。一人立即建立呼吸通道，一人立即建立呼吸通道，接呼吸机，观察胸廓起伏，接呼吸机，观察胸
5、廓起伏，接监护仪，氧饱导线，观接监护仪，氧饱导线，观察氧饱情况，另一人立即察氧饱情况，另一人立即接通循环通路（有创血压）接通循环通路（有创血压）观察血压及有创血压波型。观察血压及有创血压波型。10体外循环术后监护n n然后分别固定气管插管，听双肺呼吸音，固定好动脉防止脱落，采血，接好各种引流管，体温探头并妥善放置，同时听取麻醉师和灌注师的交班内容，手术情况。术中意外处理，用药情况等。n n巡回护士交各种管道，带回ICU药液，输液速度，输液输血量及支持心功能情况。接班护士逐项检查和核对确认无误后开始执行医嘱。11体外循环术后监护3、术后监护n n循环系统的监护n n呼吸系统的监护 n n神经系统
6、的监护 n n泌尿系统的监护n n其他方面的监护 12体外循环术后监护循环系统的监护n n心脏直视手术病人，由于受全身麻醉低温体外循环和手术创伤等因素的影响，术后早期科出现有效循环血量不足，心肌收缩不同程度的损害和外周血管张力变化等。均可使循环系统功能受到影响，所以术后要持续监测循环系统的各项指标，以便及时掌握病情动态变化，控制和预防并发症的发生。 13体外循环术后监护（1）心率和心律的监护n n心脏手术后持续心电监护，观察心率和心律的变化，心率是影响心排血量的重要因素。过快或过慢均导致心排血量降低，成人宜80-100次/分，心率过快使心室舒张期充盈不足，导致每搏输出量和心排出量减少，应及时发
7、现问题并及时报告医生 14体外循环术后监护心率增快或心率减慢的原因分析与处理心率增快或心率减慢的原因分析与处理心率心率原因原因处理处理心率增快心率增快血容量不足、切口血容量不足、切口疼痛、缺氧、躁动、疼痛、缺氧、躁动、体温高、胃肠胀气、体温高、胃肠胀气、低心排低心排常用药物有胺常用药物有胺碘酮、西地兰、碘酮、西地兰、异搏定异搏定心率减慢心率减慢缺氧、酸中毒、房缺氧、酸中毒、房室传导阻滞阻滞、室传导阻滞阻滞、大量镇静药、洋地大量镇静药、洋地黄药物黄药物阿托品、异丙阿托品、异丙肾上腺素、安肾上腺素、安装起搏器装起搏器15体外循环术后监护心律失常 n n类型：窦性心动过速、窦性心动过缓、房颤、室颤、
8、房早、室早。16体外循环术后监护房颤伴快速心室率17体外循环术后监护室颤和室扑18体外循环术后监护n n对于心律失常的原因我们首先应排除电解质异常，主要是低钾血症，再看看是否有呼吸道梗阻，根据不同情况采取相应的治疗方案。19体外循环术后监护（2）血压的监测（有创、无创） n n血压能反应心泵功能状态，心脏术后患者应采用有创血压进行持续监测，术后血压不能太高液不能太低，太高会增加心脏负荷，增加心脏做功，增加心肌耗氧，同时还引起心脏缝合处渗血，血压过低，心、脑、肾等重要器官灌注不足，引起各器官功能衰竭。20体外循环术后监护血压高与低的原因分析与处理血压血压原因原因处理处理血压高血压高容量负荷过重、
9、容量负荷过重、体循环、肺循环体循环、肺循环阻力增加、切口阻力增加、切口疼痛、高碳酸血疼痛、高碳酸血症症镇痛、镇静、应用硝普钠、镇痛、镇静、应用硝普钠、硝酸甘油等扩血管药物硝酸甘油等扩血管药物血压低血压低血容量不足、心血容量不足、心排出量减少、缺排出量减少、缺氧、酸中毒、心氧、酸中毒、心脏压塞脏压塞首先要判断原因，是容量负首先要判断原因，是容量负荷问题还是心肌收缩心功能荷问题还是心肌收缩心功能问题，不能单纯增加升压药问题，不能单纯增加升压药的剂量，可快速冲击输血的剂量，可快速冲击输血50ml50ml观察观察在血压监测的过程中我们要注意观察波型是否正确。21体外循环术后监护（3）中心静脉压及左心房
10、压的监测 中心静脉压的监测方法中心静脉压的监测方法n n一种是简易的监测方法。一种是简易的监测方法。具体操作：要求零点对具体操作：要求零点对准腋中线第四肋间相当准腋中线第四肋间相当于右心房的水平，当液于右心房的水平，当液面不再下降时的刻度即面不再下降时的刻度即为中心静脉压（为中心静脉压（CVPCVP）值。值。n n另一种方法是通过仪器另一种方法是通过仪器测量。测量。 22体外循环术后监护CVPCVP、LAPLAP、BPBP三者的关系，原因分析及处理三者的关系，原因分析及处理 CVPCVPLAPLAPBPBP原因原因处理处理低低低低低低提示血容量不足提示血容量不足需快速补充血容量需快速补充血容量
11、低低低低正常正常心肌收缩力良好，血容量轻度不足心肌收缩力良好，血容量轻度不足适当补充血容量适当补充血容量高高正常正常正常正常提示血容量过多或心衰提示血容量过多或心衰利尿利尿高高高高低低提示低心排，心包压塞填、心衰提示低心排，心包压塞填、心衰强心利尿强心利尿正常正常高高低低左心衰左心衰强心利尿强心利尿高高高高低低循环血量过多，外周阻力大循环血量过多，外周阻力大扩血管利尿扩血管利尿正常正常正常正常低低心肌收缩力下降心肌收缩力下降儿茶酚胺类药、洋地黄儿茶酚胺类药、洋地黄高高高高正常正常血容量过多、心功能不全血容量过多、心功能不全强心利尿强心利尿23体外循环术后监护测压管的管理 n n传感器位置固定良
12、好，防止脱落出血。传感器位置固定良好，防止脱落出血。n n测压前先调整零点，并熟悉使用方法。测压前先调整零点，并熟悉使用方法。n n保持管路通畅，定时用肝素液冲管防止凝血保持管路通畅，定时用肝素液冲管防止凝血块堵塞管路。块堵塞管路。n n严格无菌操作，输液管及延长管每日更换，严格无菌操作，输液管及延长管每日更换，穿刺处消毒等。穿刺处消毒等。n n病人在咳嗽、吸痰、躁动、抽搐或引流管负病人在咳嗽、吸痰、躁动、抽搐或引流管负压时不宜测压。患者在压时不宜测压。患者在PEEPPEEP时，左房压会升时，左房压会升高，实际左房压高，实际左房压= =测得左房压测得左房压PEEP PEEP 24体外循环术后监
13、护（4）胸腔闭式引流管的护理n n手术后安置胸腔闭式引流管的目的是引流出心手术后安置胸腔闭式引流管的目的是引流出心包、纵膈内的液体，也可以引流胸膜腔内的空包、纵膈内的液体，也可以引流胸膜腔内的空气和液体，促进肺的再扩张。病人在回气和液体，促进肺的再扩张。病人在回ICUICU后后前前4 4小时内，我们每隔小时内，我们每隔15-3015-30分钟挤压引流管一分钟挤压引流管一次，定时准确的记录引流量，防止血块堵塞。次，定时准确的记录引流量，防止血块堵塞。术后术后2-32-3小时内引流液量较多，如果引流量过多小时内引流液量较多，如果引流量过多（成人（成人30ml/h30ml/h，小儿，小儿ml/hml
14、/h），且颜色鲜红连），且颜色鲜红连续续2 2小时，应考虑胸腔内有活动性出血，应及时小时，应考虑胸腔内有活动性出血，应及时通知医生止血或行二次开胸。同时保持引流管通知医生止血或行二次开胸。同时保持引流管通畅，防止引流管打折、扭曲，闭式引流瓶破通畅，防止引流管打折、扭曲，闭式引流瓶破损漏气，更换闭式引流瓶时应无菌操作，使其损漏气，更换闭式引流瓶时应无菌操作，使其保持无菌保持无菌 。25体外循环术后监护（5）体温的监测26体外循环术后监护（6）皮肤末梢的观察在实际工作中，我们应在实际工作中，我们应观察：观察：(1)(1)如果肢端湿凉，甲床如果肢端湿凉，甲床发绀，皮肤有发斑，发绀，皮肤有发斑，甲床苍
15、白，提示末梢甲床苍白，提示末梢循环不好，为机体温循环不好，为机体温度低、心力衰竭、低度低、心力衰竭、低心排、休克的表现，心排、休克的表现，因予以注意。因予以注意。27体外循环术后监护(2)(2)观察睑结膜是否有水观察睑结膜是否有水肿，一般与手术中水分肿，一般与手术中水分渗入组织间隙有关，但渗入组织间隙有关，但一般一天后随病情好转，一般一天后随病情好转，尿量增加会好转，但如尿量增加会好转，但如果尿少，水肿不退，多果尿少，水肿不退，多与心衰，低心排、肾衰与心衰，低心排、肾衰有关。有关。28体外循环术后监护(3)睑结膜、甲床、口唇苍白提示贫血，我们应血红蛋白，在做相应处理。(4)皮肤干燥，弹性差，眼
16、眶凹陷提示有脱水，一般情况下心脏手术后病人让他处于一种轻度脱水的状态，以减少心脏的做功。但应保证血压、心率正常，反之则提示心功能差，末梢循环不良。(5)同时我们也应观察有无静脉炎、压疮的存在。29体外循环术后监护呼吸系统的监护 （1）心脏外科术后应用呼吸机治疗的意义（2）应用呼吸机时应观察的项目 （3）呼吸机的应用30体外循环术后监护心脏外科术后应用呼吸机治疗的意义 维持呼吸功能偿还氧债支持肺功能支持心功能保护脑及肾脏功能 31体外循环术后监护应用呼吸机时应观察的项目 症状：病人安静，呼吸平稳无呼吸困难为正常。体征：采用了望、触、叩、听。胸片血气分析及末梢血氧饱和度。n n当PaO250mmH
17、g应足够重视，查明原因，末梢血氧饱和度维持在95%以上。 32体外循环术后监护呼吸机的应用 n n呼吸机的调节使用：略 呼吸机通气模式的选择：做心脏手术我们常规用SIMV+容量控制模式，少量PEEP（35cmH2O），PEEP能增加残气量，预防肺萎缩，改善通气和血流灌注比率，提高氧分压。 33体外循环术后监护应用呼吸机的观察与处理 n n神志：如果使用呼吸机后，神志逐渐清醒，末梢红润，说明参数调节合理，反之则需重新调节参数。n n呼吸机报警的意义及处理n n血气分析与呼吸机参数的调整 34体外循环术后监护血气分析与呼吸机参数的调整呼吸性酸中毒n n任何原因引起的肺通气量不足和肺换气不够任何原因
18、引起的肺通气量不足和肺换气不够均导致呼吸性酸中毒均导致呼吸性酸中毒n n血气分析特点：血气分析特点：PH7.35PH45mmHg PaCO245mmHg ，PaO2PaO2正常或下降正常或下降n n呼吸机参数调整：应通过增加潮气量或呼吸呼吸机参数调整：应通过增加潮气量或呼吸频率来提高每分通气量、或通过减少减少吸频率来提高每分通气量、或通过减少减少吸呼比延长呼吸时间来增加呼比延长呼吸时间来增加CO2CO2排出，当排出，当PaO2PaO2过低时可提高氧浓度，当氧浓度过低时可提高氧浓度，当氧浓度60%60%而而PaO2PaO2仍偏低时应加用仍偏低时应加用PEEPPEEP解除病因。解除病因。35体外循
19、环术后监护呼吸性碱中毒n n任何原因引起的肺通气过量均可导致呼碱中毒n n血气分析特点：PH7.45，PaCO235mmHg ，PaO2正常或升高n n呼吸机参数调整：通过减少潮气量和呼吸频率来降低每分通气量，增大吸呼比，缩短呼气时间，PaO2过高时降低氧浓度，同时给予镇静治疗。 36体外循环术后监护低氧血症n n任何原因引起肺通气量不足和肺气体弥散功能障碍等均可引起低氧血症n n血气分析特点：PH正常或升高，PaCO2正常或升高，PaO260%而PaO2仍偏低可加用PEEP治疗。 37体外循环术后监护n n关于代酸、代碱的治疗，我们应遵医嘱使用碳酸氢钠溶液或补氯化钾溶液，含钙溶液等 38体外
20、循环术后监护呼吸机的撤离n n撤离指征n n停机程序：短时间的呼吸支持不存在撤离困难的问题，一短时间的呼吸支持不存在撤离困难的问题，一旦通气改善，潮气量足够即可停止改用普通给旦通气改善，潮气量足够即可停止改用普通给氧。氧。呼吸支持时间长者，停机需过渡。应在呼吸支持时间长者，停机需过渡。应在SIMVSIMV模模式下，降低氧浓度、式下，降低氧浓度、PEEPPEEP。一般情况好的，呼。一般情况好的，呼吸频率每隔吸频率每隔3030分钟减分钟减5 5次次/ /分，最后降至分，最后降至5 5次次/ /分，分，PEEPPEEP每每3030分钟减分钟减2 cmH2 cmH2 2O O降至降至2 cmH2 cm
21、H2 2O O。如果。如果病人生命体征正常，血气正常，意识清楚，可病人生命体征正常，血气正常，意识清楚，可拔管。拔管。39体外循环术后监护神经系统的监护 观察意识状态观察意识状态n n病人回病人回ICUICU后一般处于麻醉未醒状态，这时后一般处于麻醉未醒状态，这时应与昏迷区分开来，若检查瞳孔小，光反射应与昏迷区分开来，若检查瞳孔小，光反射正常，唤病人姓名能睁眼但较困难，握力不正常，唤病人姓名能睁眼但较困难，握力不大，此时病人处于初步清醒阶段。大，此时病人处于初步清醒阶段。n n若瞳孔对光反射正常，血压脉搏正常，呼之若瞳孔对光反射正常，血压脉搏正常，呼之姓名能睁眼，握力大，说明病人完全清醒。姓名
22、能睁眼，握力大，说明病人完全清醒。n n术后早期每小时测瞳孔大小，对光反射，对术后早期每小时测瞳孔大小，对光反射，对称性。称性。40体外循环术后监护观察定向力，失去定向力和不安多表示缺氧或脑部发生栓塞。观察肢体活动能力：如一侧肢体活动软弱无力或无法活动，说明有栓塞，足背动脉搏动摸不到说明有血栓。老年人术后易发生意识障碍：由于老年人全身解剖结构萎缩，生理功能减退，体外循环血流的改变，血压变化，电解质紊乱导致不同程度的意识障碍。41体外循环术后监护泌尿系统的监护 观察尿量观察尿量n n体外循环心内直视手术体外循环心内直视手术后，一部分病人有水钠后，一部分病人有水钠滞留现象，出现结膜，滞留现象，出现
23、结膜，腮腺及颜面部水肿。腮腺及颜面部水肿。n n一般先天性心脏病人按一般先天性心脏病人按每小时每小时100ml100ml尿补钾尿补钾23ml23ml，及时化验血清，及时化验血清钾，以免低血钾而引起钾，以免低血钾而引起心律紊乱。心律紊乱。42体外循环术后监护观察尿液颜色，比重观察尿液颜色，比重n n尿液颜色如清水样为稀释尿，尿液颜色如清水样为稀释尿，尿少时呈橘黄色，浓茶色为血尿少时呈橘黄色，浓茶色为血尿，应加强利尿，尽快清除血尿，应加强利尿，尽快清除血红蛋白，同时碱化尿液，防止红蛋白，同时碱化尿液，防止血红蛋白沉积在肾小管而引起血红蛋白沉积在肾小管而引起肾衰。肾衰。n n尿路损伤的尿液呈鲜红或洗
24、肉尿路损伤的尿液呈鲜红或洗肉水样。水样。n n体外循环术后早期因尿液稀释体外循环术后早期因尿液稀释尿比重低，若尿少而且比重低尿比重低，若尿少而且比重低则为肾衰的表现。则为肾衰的表现。43体外循环术后监护其他方面的监护 做好切口及管路的护理工作，切记注意无菌操作增进舒适与休息 给予止痛、合适的卧位、适宜的环境温湿度、减少噪音促进手术后的心理适应促进早期活动出院健康教育44体外循环术后监护五、体外循环后主要并发症 n n低心排综合症 n n急性呼衰 n n术后出血 n n急性肾衰 n n术后脑并发症 45体外循环术后监护低心排综合症 n n由于术前心力衰竭，术中麻醉，体外循环及手术创伤，低血容量，
25、心肌缺氧，术中保护心肌不良，术后缺氧，酸碱失衡，严重影响心功能出现重要脏器灌注不足，周围血管收缩，血压下降，尿量减少现象。 46体外循环术后监护急性呼衰 n n由于体外循环对肺功能损害，手术创伤导致由于体外循环对肺功能损害，手术创伤导致呼衰出现，精神神经系统，消化、泌尿系统呼衰出现，精神神经系统，消化、泌尿系统等一系列症状。等一系列症状。 47体外循环术后监护术后出血n n由于体外循环对血液有形成分及凝血机制的影响，抗凝不当导致术后出血。48体外循环术后监护急性肾衰 n n由于体外循环灌注时间长，特别是低灌注压和低灌注量情况下易出现肾缺血，酸中毒，体外循环红细胞破坏，形成血红蛋白尿，肾毛细血管栓塞，较长时间低血压均可导致肾功能损伤，电解质失衡。 49体外循环术后监护术后脑并发症 n n脑缺血、缺氧性损伤，脑栓塞，颅内出血，主要是低灌注、低流量，气栓，体外循环故障，术后抗凝血不当造成。n n以上并发症如果发生，我们均应及时发现，及时通知医生，及时处理。50体外循环术后监护51体外循环术后监护
