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1、重度颅脑损伤伴气管切开病人的护理 脑损伤 脑损伤是指暴力作用于头部造成的脑组织器质性损伤。根据致伤源、受力程度等因素不同，伤后脑组织与外界相通与否而分为开放性及闭合性脑损伤。前者多由锐器或火器直接造成，均伴有头皮裂伤、颅骨骨折、硬脑膜破裂和脑脊液漏；后者为头部受到钝性物体或间接暴力所致，往往头皮颅骨完整。或即便头皮、颅骨损伤，但硬脑膜完整，无脑脊液漏。根据暴力作用于头部时是否立即发生脑损伤，又分为原发性脑损伤和继发性脑损伤。后者指受伤一定时间后出现的脑损伤，如颅内血肿和脑水肿。 颅脑损伤的分级 脑损伤的分级，便于评价疗效和预后，有利于以伤情进行鉴定。 颅脑损伤的分级 Glasgow昏迷评分法
2、此评分法适用于对伤情的临床评定。将处于 1315分者定为轻度；912分者定为中度； 38分者定为重度。 颅脑损伤的分级 格拉斯哥昏迷量表（ GCS） 睁眼反应计分 言语反应计分 运动反应计分 自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱活动 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 刺痛躲避 4 不能睁眼 1 只能发音 2 刺痛屈曲 3 不能发音 1 刺痛伸直 2 不能活动 1 颅脑脑损伤的分级 伤情轻重分级 轻型（级） 主要是旨单纯脑震荡，没有颅骨骨折和意识丧失不超过 30分钟者，有轻度头痛、头晕等自觉症状，神经系统、神经影像和脑脊液检查无明显改变， GCS1315分钟者
3、为轻型。 颅脑损伤的分级 伤情轻重分级 中型（级） 主要指轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折、颅底骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压，昏迷在 6小时以内，有轻度神经系统阳性体征，有轻度生命体征改变，GCS912分者为中型。 颅脑损伤的分级 伤情轻重分级 重型（级）主要指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿，昏迷在 6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷，有明显的神经系统阳性体征，有明显生命体征改变，GCS38分者为重型。 气管切开术 气管切开术系切开颈段气管，放入金属气管或硅胶气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种 常见手术 人体气管有
4、何生理功能？ 1.呼吸功能 2.发音功能 3.保护下呼吸道的功能 4.屏气功能 手术适应症 （一）喉阻塞：由喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞，呼吸困难较明显，而病因又不能很快解除时，应及时行气管切开术。喉邻近组织的病变，使咽腔、喉腔变窄发生呼吸困难者，根据具体情况亦可考虑气管切开术。 手术适应症 （二）下呼吸道分泌物潴留：由各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，为了吸痰，保持气道通畅，可考虑气管切开，如重度颅脑损伤，呼吸道烧伤严重胸部外伤，颅脑肿瘤，昏迷，神经系病变等。上述疾病时，由于咳嗽反射消失或因疼痛而不愿咳嗽，分泌物潴留于下呼吸道，妨碍肺泡气体交换，使血氧含量降低，二氧化碳浓度增
5、高，气管切开后，吸净分泌物，改善了肺泡之气体交换。同时，术后吸入的空气不再经过咽、喉部，减少了呼吸道死腔，改善了肺部气体交换，也有利于肺功能的恢复。此外，气管切开后也为使用人工辅助器提供了方便 手术适应症 （三）预防性气管切开：对于某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术，为了进行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持术后呼吸道通畅，可施行气管切开（目前由于气管插管术的广泛应用，预防性气管切开已较以前减少）。 手术适应症 （四）取气管异物：气管异物经内诊镜下钳取未成功，估计再取有窒息危险，或无施行气管镜检查设备和技术者，可经气管切开途径取出异物。 手术适应症 （五）颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤者
6、，对于损伤后立即出现呼吸困难者，应及时施行气管切开；无明显呼吸困难者，应严密观察，仔细检查，作好气管切开手术的一切准备。一旦需要即行气管切开。 病史回顾 患者，男， 61岁，因“颅脑损伤术后三月余伴咳嗽咳痰”入院。患者缘于三月余前因车祸后致颅脑出血，患者出现恶心呕吐，神志不清，急送至市二院，行头颅 CT检查，初步拟诊“颅内脑出血”，立即在气管切开等操作后，予以“开颅引流”等处理，患者症状渐改善并伴有咳嗽咳痰症状出现，痰呈黄痰，伴畏寒发热，具体体温不详，无痰中带血，无咳脓臭痰，行胸部 CT检查考虑两肺炎症，予以“抗感染，化痰”治疗后，症状未见明显改善，遂至合肥省立医院进一步对症治疗（具体用药不详
7、），并予以吸痰，患者咳嗽咳痰较前缓解，现患者遗留双下肢乏力，为进一步诊治，遂于今日就诊我院，门诊拟“颅脑创伤术后 肺部感染”收住我院 病史回顾 患者无腹痛腹泻，无呕血及黑便，无心悸胸闷，无多饮多食多尿，无肉眼血尿，睡眠饮食尚可，二便失禁。近期体重增减不详。既往有脑梗塞病史。有开颅引流术史，有脑外伤史，有输血史，有烟酒史。 PE：T:36.4 ， P:70次 /分， R:20次 /分， BP：110/80mmHg，神清，表情淡漠，两侧瞳孔等大等圆，伸舌居中，颈软，气管切开，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音， HR:70次 /分，律齐，双下肢肌力下降，双上肢肌张力尚可 病史回顾 患者体温一直正常，至 2
8、月 19号 16时测体温 38.2 ，后体温维持在 36.7 37.5 1.21号采血，异常化验结果： 血沉 19MM/H 0-15 C-反应蛋白 23.6mg/L 0-6 头颅及胸部 CT（外院）示：颅脑损伤术后改变，左侧基底节区软化灶，左侧硬膜外积液；两下肺炎症。 护理诊断： 1.清理呼吸道无效：与意识障碍，无效性咳嗽有关 2.体温升高：与中枢神经调节机制遭到破坏，感染有关 3.营养失调 低于机体需要量：与长期进食流质饮食、创伤致高代谢有关 4。皮肤完整性受损：与长期卧床、营养失调、神志不清有关 5.废用综合征：与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关 护理诊断： 6.潜在并发症： .脱
9、管 .拔管困难 .下肢深静脉血栓形成 7.焦虑：与住院时间长，费用较高，患者康复情况不是很良好，知识缺乏有关 护理目标 1.患者住院期间呼吸道保持通畅 2.患者住院期间体温维持正常 3.患者营养状况好转 4.患者入院携带压疮愈合、住院期间无新的压疮产生 5.患者住院期间防止废用综合征的发生 6.患者住院期间防止各种潜在并发症的发生 7.患者家属的焦虑情况得意改善 护理措施 1.保持呼吸道通畅 .病室环境：宽敞明亮、通风良好，保持室内空气新鲜。温度 22%24%，湿度60%80%，不同季节采用不同的调节方式，如湿式拖地、洒水、空调、除湿机等，开窗通风 34次 d， 30min/次，避免对流风，定
10、时以紫外线消毒空气，有条件着可采用层流病房 护理措施 .体位 护理措施 .及时吸痰，严格遵守操作规程，注意无菌操作。吸痰前评估病人痰鸣音的位置和性质，决定吸痰管插入深度，一般插到最底部再退出 1-2cm吸痰。 吸痰一次少于 15秒，连续吸痰少于 3分钟，左右旋转向上提拉，边吸边退，吸痰前后视病情高流量吸氧35分钟，如上呼吸机的病人吸痰前给予纯氧，持续23分钟，以防缺氧和低氧血症。 吸痰过程中注意观察病人的面色，心率及血氧饱和度，如有异常停止吸痰，及时报告医生。 吸痰管粗细不超过内套管直径的 1/2，一根吸痰管仅用一次，遵循先下气道后上气道的原则 护理措施 3.湿化气道 气管切开后，人体上呼吸道
11、失去了温加湿功能，同时每天正常人气道失去 300-500ml，切开后气道与外界直接相同，失水量显著增加，这样会使起到干燥，痰液粘稠，以至于气道阻塞引起窒息 护理措施 湿化液的选择 无菌注射用水，低渗液体 生理盐水，等渗液体 a-糜蛋白酶稀释液体 5%氯化钠溶液，高渗液体 护理措施 雾化吸入 每天 2-4次，雾化穿透力强，水蒸气直接进入肺泡，这是湿化滴液达不到的，不过雾化同时吸入气中有水蒸气的存在，使氧分压相对降低，同时蒸气能刺激黏膜的分泌，使痰液增多，常出现呼吸困难，所以雾化时间不宜过长，小于 20min 定时气管内滴药 可给予气管内滴药，每小时一次，气管内滴药不但可以稀释痰液，也可以起到局部
12、治疗的作用，同时 2小时给予翻身扣背，以空心拳的方式，从肺底到肺尖，反复扣击 护理措施 气管套管的护理：由于气管与外界直接相通，易使气管内干燥，痰液粘稠，结痂，因此内套管应及时取出清洗消毒。注意勿使被褥，衣领等堵住套管口，随时揩去咳出套管口的分泌物。一天 3次，分泌物多时，甚至半小时清洗一次。取出清洗消毒时间小于 30分钟，防止外套管分泌物干燥结痂而堵塞，导致内套管无法重新插入。先用清水清洗，再煮沸消毒。取内套管动作要轻柔，先用左手按住外套管，再用右手转开管上开关取出内套管 护理措施 套管堵塞原因： 1.常为痰液干痂堵塞内或外套管，或者伤口出血，在套管内形成血凝块，可先用吸痰管进入内套管进行吸
13、引，若此时套管通畅，呼吸困难可缓解，若呼吸困难不改善，可拔出内套管，通入外套管吸痰。 2.套管不合适或患者头位不对，套管远端与气管前壁抵触，导致套管堵塞，吸痰管不能进入下呼吸道，可适当调整头位或改变气管套管的位置，若套管过长或弯曲过大，必须更换合适的套管 护理措施 2.控制感染 遵医嘱给予抗生素应用，监测体温，体温异常及时报告医生 嘱其家属让患者多饮水 做好口腔护理，每日口腔护理 2次 气切口皮肤护理：先用 2%碘伏消毒皮肤，避免使用刺激性消毒剂，以致皮肤长期受刺激产生糜烂。使用一次性无菌纱布垫能使滞留的痰液易于吸收，一般每日更换纱布垫 2次，如分泌物增多或出血多应及时更换 护理措施 清理伤口
14、：揭除污染的辅料，对于粘连得伤口。可用生理盐水湿润后揭除 以气切口为中心，顺时针消毒切口周围皮肤两遍，范围大于 5cm 用生理盐水棉球清洁气管套管处 放置无菌辅料 检查系带松紧度，以能伸进一手指为宜 护理措施 3.营养失调的护理：每次鼻饲时病人取半卧位，以防胃内容物返流，先把气管内痰液吸干净，以免鼻饲过程中咳嗽吸痰，引起呕吐呛咳造成窒息。每日 4-6次，每次 100-200ml，注入时间 30分钟左右。鼻饲液一般用牛奶，鱼肉，水果，蔬菜等食物，从低浓度开始推注，逐步增至高浓度，以免鼻饲浓度过高引起胃肠道不适，肠痉挛，腹胀等，鼻饲温度 3840 。 护理措施 每次鼻饲前先抽取少量胃液，以确保在胃内。在回抽胃液前，应先胃管内注入少量空气，把胃粘膜推开，以免吸伤胃粘膜和发生溃疡。鼻饲液及特殊用药后，都用少量温开水冲洗胃管，以免在胃管内存留变质，药丸经碾碎，溶解后直接注入，避免加入营养液，以防营养液与之产生凝块粘于管壁或阻塞管腔，最后封闭胃管口，以免外溢或返流。鼻饲完观察几分钟，注意有无呕吐，食返流。 30分钟内不可翻身，严密观察，若病人突然出现呼吸道分泌物增多，应警惕有无胃内容物返流误吸。 护理措施 每次鼻饲前
