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1、头痛 甘肃中医药大学 硕导 名中医 教授 主任医师 刘立 （ 一 ） 定义 头痛是指头部经脉绌急或失养 ， 清窍不利所引起的头部疼痛为特征的一种病证 。 【概说】 1、 自觉 头部疼痛 为共同特征 2、 疼痛 部位 部位：前额 、 颞部 、 顶部 、 枕部 经脉：阳明 、 少阳 、 厥阴 、 太阳 3、 疼痛 性质 如刺痛 、 灼痛 、 跳痛 、 胀痛 ，或空痛 、 隐痛 、 昏痛等等 。 4、 还要注意 头痛是突然发生 、 反复发作还是持续性存在的 。 【概说】 (二 )症状特点 1、 命名 （ 1） 内经 称 “ 头风 ” 、 “ 脑风 ” 、 “ 头痛 ” （ 2） 难经 提出 “ 厥头
2、痛 ” （ 气逆于上 ， 痰逆于上 ） 、 “ 真头痛 ” 难经 六十难 ：“手三阳之脉，受风寒伏留而不去，则名厥头痛”。 “入连在脑者，名真头痛”。 【概说】 (三 )源流 2、 病因病机 （ 1） 内经 责之于外邪 （ 风邪 ） 、 寒邪及内伤 。 素问 奇病论 “ 当有所犯大寒 ， 内至骨髓 ， 髓者以脑为主 ， 脑逆故令头痛 ” 素问 风论 “ 风气循风府而上 ， 则为脑风 ” ； “ 新沐中风 ， 则为首风 ” 素问 五藏生成篇 “ 是以头痛癫疾，下虚上实，过在足少阴、巨阳，甚则入肾 ” 。 素问 通评虚实论篇 ：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也”。 【概说】 -源流 （ 2） 伤
3、寒论 遵 内经 六经头痛之名 ， 但提及的只有太阳病 ， 少阳病 、 阳明病 、 厥阴病头痛 。 伤寒论 辨太阳病脉证并治上 ： “ 太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒。 ” 伤寒论 辨阳明病脉证并治 ： “ 阳明病，反无汗而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。 ” 伤寒论 辨少阳病脉证并治 ： “ 伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。 ” “ 少阳头痛 ,往来寒热 ,不可发汗 ,用柴胡汤调解之。 ” 伤寒论 辨厥阴病脉证并治 ： “ 干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。 ” 【概说】 -源流 （ 3）陈无择 三因极一病证方论 头痛三因学说 三因极一病证方论 头痛证治 ： “ 凡头痛者，乃足太
4、阳受病，上连风府眉角而痛者，皆可药愈。或上穿风府，陷入于泥丸宫而痛者，是为真头痛，不可以药愈，夕发旦死，旦发夕死，责在根气先绝也。原其所因，有中风寒暑湿而疼者，有气血食饮厥而疼者，有五脏气郁厥而疼者，治之之法，当先审其三因，三因既明，则所施无不切中 ” 。 【概说】 -源流 【概说】 -源流 （ 4） 东垣十书 明确将头痛分为 外感与内伤 东垣十书 内外伤辨 ： “ 内证头痛有时而作，有时而止；外感头痛，常常有之，直须传入里实方罢，此又内外证之不同者也 ” （ 5） 丹溪心法 认为头痛多属于 “ 痰 ” 与 “ 火 ” 丹溪心法 头痛 ： “ 头痛多主于痰 ， 痛甚者火多 ， 有可吐者 ， 可
5、下者 ” 。 【概说】 -源流 （ 6） 王肯堂 证治准绳 证治准绳 头痛 ： “ 医书多分头痛 、 头风为二门 ，然一病也 ， 但有新久去留之分耳 。 浅而近者名头痛 ，其痛卒然而至 ， 易于解散速安也；深而远者为头风 ，其痛作止不常 ， 愈后遇触复发也 。 皆当验其邪所从来而治之 ” 。 【概说】 -源流 (7)其他 王叔和 脉经 ：外感头痛病脉证治；巢元方 诸病源候论 ：风痰上逆头痛 ；严用和 济生方 头痛论治 ：厥头痛与真头痛；王硕 易简方 ：九种头痛；李东垣 东垣十书 ：明确头痛分外感内伤，倡分经用药；朱丹溪 丹溪心法 ：头痛主痰与火，倡用引经药；张子和 儒门事亲 ：头痛按经行部位分
6、类；缪希雍 本草经疏 ：治疗头痛用药宜忌；张景岳 景岳全书 ：审久暂，辨表里，分虚实；李中梓 医宗必读 ：论述头痛病因病机、鉴别； 【概说】 -源流 孙一奎 赤水玄珠 ：对雷头风颇有发挥；秦景明 症因脉治 ：论述内伤头痛；王肯堂 证治准绳 、 医镜 ：头痛与头风实属一病；周慎斋 慎斋遗书 ：头痛从血分论治；王绍隆 医灯续焰 （潘楫注）：论述头痛脉象特点；李用粹 证治汇补 ：辨头痛部位，以及辨外感内伤；、陈士铎 石室秘录 ：头痛“非风”之论；叶天士 临证指南医案 ：辨证治疗头风与头痛；何梦瑶 医碥 ：头痛辨虚实；高世栻： 医学真传 ：阳虚寒凝头痛属重症；王清任 医林改错 ：瘀血头痛；黄文东 黄文
7、东医案 ：内伤头痛的病因及相关脏腑；秦伯未 谦斋医学讲槁 ：内伤头痛辨虚实 3、 治疗上 （ 1） 伤寒论 ： “ 少阳头痛 ， 往来寒热 ， 不可发汗 ， 用柴胡汤调解之 ” 。 “ 厥阴头痛 ， 干呕吐涎沫 ， 用吴茱萸汤 ” 【概说】 -源流 （ 2） 李杲分经用药治疗： “ 太阳头痛 ， 恶风而脉浮紧 ， 川芎 、 羌活 、 独活 、 麻黄之类为主；少阳经头痛 ， 脉弦细 ， 往来寒 ， 柴胡为主；阳明头痛 ， 自汗发热恶寒 ， 脉浮缓长实者 ， 升麻 、 葛根 、 石膏 、白芷为主；太阴头痛 ， 必有痰 ， 苍术 、 半夏 、 南星为主；少阴经头痛 ， 三阴阳经不流行而足寒气逆为寒厥
8、 ， 其脉沉细 ， 麻黄附子细辛为主；厥阴头顶痛者 ， 或吐痰沫厥冷 ， 其脉浮缓 ， 吴茱萸汤主之 ” 【概说】 -源流 （ 3） 丹溪心法 则强调头痛需用 引经药 ： “ 头痛需用川芎 ， 如不愈各加引经药 。 太阳川芎 ， 阳明白芷 ， 少阳柴胡 ， 太阴苍术 ， 少阳细辛 ， 厥阴吴茱萸 。 ” （ 4） 医林改错 开创 血瘀头痛 用血府逐瘀汤 【概说】 -源流 （ 四 ） 范围 感染发热性疾病 、 高血压性头痛 、 偏头痛 、 血管性头痛 、 紧张性头痛等均可参考本证辨证论治 。 【概说】 -范围 【病因病机】 遵李东垣认识， 以外感与内伤论述。 1、 外感六淫 风寒 寒凝血脉 风热
9、 上炎清窍 脉络拘急 、 壅塞 外感头痛 风湿 蒙蔽清窍 2、 内伤头痛 肝郁化火 肝阳上亢 上扰清窍 肝肾阴亏 痰浊内生 蒙蔽清阳 脾失健运 气血亏虚 脑海失养 内伤头痛 禀赋不足 肾精亏损 髓海失养 劳欲无度 久病入络 瘀血阻滞 脑络不通 跌仆损伤 【病因病机】 【病因病机】 小结 (1)确立“风”的因素在头痛中的地位 ： 无论 外感头痛 或 内伤头痛 均与 “ 风 ” 有着密切关系，所以要分清外风内风。所谓外风者，乃因起居不慎，感受风、寒、湿、热等外邪而发病。因风为百病之长，善行而数变，且高巅之上，非风勿犯，所以寒、湿、热等时气多夹风邪而为患，故外感头痛临证有风寒、风热、风湿之分。至于内
10、伤头痛尽管病因错综，也与 “ 风气 ” 有关，或者 “ 血虚生风 ” ，或者 “ 肝风上扰 ” 。 (福建厦门盛国荣教授 ) (2)内伤与肝脾肾的关系 (3)瘀血：重要性 （ 一 ） 诊断要点 1 以头痛为主症 ， 或全头痛 ， 或局部疼痛 ， 头痛性质可为剧痛 、 隐痛 、 胀痛 、 搏动痛等 。 2 外感头痛者当兼有外感证候 ， 且起病较急 ， 病程较短暂 ， 内伤头痛者则兼有内伤证候 ， 且起病缓慢 ， 呈反复发作 。 3 血常规 、 脑脊液检查 ， 测血压及经颅多普勒 、 脑电图 、头颅 CT或 MRI等检查有助于诊断 。 【诊断】 （ 二 ） 鉴别诊断 本病应与真头痛等相鉴别 。 真
11、头痛：突发剧烈头病 ， 爆炸样 ， 持续不止 ， 伴颈项强直 ， 甚至角弓反张 ， 四肢抽搐 ， 喷射状呕吐 。 见于流脑 ， 蛛网膜下腔出血 【诊断】 （ 一 ） 辨证要点 (四点 ） 1、 辨外感内伤 内伤头痛： 病势较缓 ， 病程长 ， 反复发作 ， 多表现为隐痛 ， 空痛 、 昏痛； 外感头痛： 病势剧 ， 起病短暂 ， 多表现为掣痛 ， 跳痛 、 灼痛 、 刺痛 、 胀痛 、 重痛 。 【辨证论治】 2、 辨部位： 太阳头痛：后枕部 ， 下连于项 阳明头痛：前额及眉棱 少阳头痛：颞侧 、 连及耳部 厥阴头痛：巅顶 ， 或连于目部 【辨证论治】 3、 辨性质： 胀痛：气滞 重坠：痰湿
12、跳痛：肝火 隐痛 、 空痛 、 昏痛：气血不足 ， 肝肾阴虚 刺痛：瘀血 【辨证论治】 4、 辨诱因 （ 影响因素 ） 劳倦加重：气虚 天气与气候加重：寒湿 情绪变化加重：肝火 失眠加重：肝肾阴虚 【辨证论治】 （ 二 ） 治疗要点：审证求因 ， 审证论治 外感头痛：祛风散邪 （ 活络 ） 内伤头痛：滋阴养血补虚 虚实夹杂 （ 肝阳 、 痰浊 、 瘀血 ） 、 虚实兼顾 【辨证论治】 （ 三 ） 分证论治 -外感头痛 1、 风寒头痛 （ 1） 辨证依据： 主症：全头痛 ， 痛势较剧烈 ， 痛连项背 ， 常喜裹头； 兼次症：恶风寒 ,口淡不渴； 舌象：舌质淡红 ， 苔薄白； 脉象：脉浮紧 。 （
13、 2） 治法：疏风散寒 。 （ 3） 方药：川芎茶调散 。 川芎：辛温气香 ， 上达巅顶 。 行血中之气 ， 祛血中之风 ， 为治外感头痛之要药； 羌活 、 白芷：疏散太阳 、 阳明之风邪寒邪； 细辛 、 薄荷 、 荆芥 、 防风：辛散上行 ， 祛风散寒解表； 甘草：和中缓急 。 【辨证论治】 （ 三 ） 分证论治 -外感头痛 2、 风热头痛 （ 1） 辨证依据： 主症：头痛而胀 ， 甚则如裂； 兼次症： 发热 恶风 ， 面红赤 ， 口渴喜饮 ， 大便秘结 ， 小便黄赤； 舌象：舌边尖红 ，苔薄黄； 脉象：脉浮数 。 （ 2） 治法：祛风清热 。 （ 3） 方药：芎芷石膏汤加减 。 川芎 、
14、白芷 、 菊花 、 羌活 、 生石膏：疏风清热止痛； 黄芩 、 栀子：辛凉清解； 或用桑菊饮加黄芩 、 栀子 （ 发热 、 恶风明显时用 ） 。 【辨证论治】 （ 三 ） 分证论治 外感头痛 3、 风湿头痛 （ 1） 辨证依据： 主症：头痛如裹； 兼次症： 肢体困重 ， 身热不扬 ，胸闷纳呆 ， 小便不利 ， 大便溏薄； 舌象：舌淡红 ， 苔白腻； 脉象：脉濡或滑 。 （ 2） 治法：祛风胜湿 。 （ 3） 方药：羌活胜湿汤 。 羌活 、 独活：祛风胜湿止痛； 防风 、 藁本 、 川芎 、 蔓荆子：祛风活血止痛； 甘草：调和诸药 。 【辨证论治】 内伤头痛 1、 肝阳头痛 （ 1） 辨证依据： 主症： 头胀痛 ， 或抽掣而痛 ， 头痛多为两侧； 兼次症：头晕目眩 ， 心烦易怒 ， 面红目赤 ， 口苦胁痛 ， 舌象：舌质红 ，苔薄黄 ， 或少苔； 脉象：脉弦或弦细数 。 （ 2） 治法：平肝潜阳 。 （ 3） 方药：天麻钩藤饮 。 天麻 、 钩藤 、 石决明：平肝潜阳； 黄芩 、 栀子：清泄肝火； 牛膝 、 杜仲 、 桑寄
