《克雅氏病个案护理》由会员分享，可在线阅读，更多相关《克雅氏病个案护理（32页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、克雅氏病个案护理,神经一科,汇报内容：,疾病相关知识 病史介绍 护理问题及相关措施 重点防护措施 护理体会,克雅氏病,又叫疯牛病：学名牛海绵状脑病，是一种危害牛中枢神经系统的传染性病。 受感染的人可以有睡眠紊乱，个性改变，共济失调，失语症，视觉丧失，物理，肌肉萎缩，肌阵挛，进行性痴呆等症状，并且会在发病的一年内死亡。,患者情况,床号： 姓名： 性别： 年龄： 入院时间： 主诉：(代)反应迟钝1周 诊断：一、精神异常原因待查；二、心肌损害 级别护理：一级护理 饮食：普食,病史介绍：,2月余前无明显诱因出现精神异常 临床表现:1)话多，有时自言自语， 2)幻觉:称凭空看见黄鼠狼， 3)妄想:称毛主
2、席是神。 4)睡眠差,整夜不睡觉。 5）排泄：小便溺身，大便20天未解。 6）既往史：50余天前当地医院就诊，予“奥氮平”治疗，效果欠佳，后老年精神科治疗数日出院。一周前，患者表现不语、不食、不动，时常发呆，双眼凝神。,查体：,生命体征：T36.7，P98次/分，R14次/分 BP118/87mmHg，SpO2 98% 神经系统检查：意识模糊，双眼凝视，问话不答，颈部检查违拗、颅神经检查、肌力检查不合作，肌张力高，腱反射活跃。 精神检查：接触交谈不合作，表现紧张违拗，情感淡漠，意志减退，活动紊乱，无自知力。,血常规异常,检验项目 检验结果 单位 结果标志 结果参考 中性粒细胞数目(Neu#)
3、7.63 109/L 2.007.00 嗜酸性粒细胞数目(Eos#) 0.00 109/L 0.020.50 中性粒细胞百分比(Neu%) 83.70 % 50.0070.00 淋巴细胞百分比(Lym%) 9.10 % 20.0040.00 嗜酸性粒细胞百分比(Eos%) 0.00 % 0.505.00 平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC) 309.00 g/L 320.00360.0 平均血小板体积(MPV) 12.00 fL 7.0011.00,生化检查异常：,检验项目 检验结果 单位 结果标志 结果参考 丙氨酸氨基转移酶(ALT) 53.00 U/L 6.0040.00 天门冬氨酸氨基转酶
4、(AST) 82.00 U/L 6.0040.00 载脂蛋白B(APOB) 1.23 g/L 0.501.10 直接胆红素测定(DBIL) 10.90 mol/L 0.006.84 间接胆红素测定(IDBIL) 17.20 mol/L 1.0016.00 总胆红素测定(TBIL) 28.10 mol/L 5.1020.10 尿素测定(BUN) 18.00 mmol/L 2.507.50 肌酐测定(CREA) 101.10 mol/L 30.2093.10 葡萄糖测定(GLU) 9.60 mmol/L 3.056.10 CK-MB(CKMB) 31.02 U/L 2.0025.00 血清肌酸激酶
5、(CK) 1578.00 U/L 24.00195.00 乳酸脱氢酶测定(LDH) 507.98 U/L 109.00245.0 a-羟丁酸脱氢酶(HBDH) 432.59 U/L 72.00182.00,脑电图异常：周期性放电,MRI异常：豆状核、尾状核、大脑皮质显影异常,治疗,对症治疗： 吸氧 补充能量、液体等 神经节苷酯营养神经 乙酰谷酰胺改善脑代谢 麝香保心丸改善心肌供血,高危评分,日常生活能力评分：0分 跌倒/坠床评分：60分 压疮评分：12分 导管滑脱评分：6分,护理诊断：意识障碍：与疾病有关,护理目标：患者意识转清。 护理措施： 密切观察意识状态，定时监测生命体征、瞳孔的变化，发
6、现异常及时汇报医生。 保持环境安静，每日用紫外线消毒，定时开窗通风。病室光线柔和，避免不良刺激，使病人安全舒适。 遵医嘱应用药，并观察药物疗效及反应。 准备好急救物品及器械。 评价：患者出院时意识仍处于模糊状态。,护理诊断：患者进食少,护理目标：保证患者营养供给 护理措施： 指导家属根据患者喜好准备食物。 少食多餐。 评价：3月29日留置胃管。,护理诊断：睡眠形态紊乱,护理目标：患者每日睡眠时间达到6小时以上。 护理措施： 给病人提供安全、安静的住院环境。 晚上睡觉前不刺激病人，减少晚间家里人的探视，晚上治疗尽量集中进行。 必要时遵医用药。 评价：患者每日能间断入睡约6小时。,护理诊断：生活自
7、理能力缺陷与疾病有关,护理目标：患者住院期间日常生活得到满足。 护理措施： 保持床铺平整、清洁、干燥，如有潮湿及时更换。 衣服宽大、柔软、舒适，每日擦身一次，保持病人的个人卫生增加患者舒适度。 保持口腔、尿道口清洁，每日口腔护理2次。 定期修剪指甲。 每日进行肢体的被动运动及肌肉按摩并置肢体于功能位。 评价：患者住院期间日常生活得到满足。,护理诊断：便秘与长期卧床有关,护理目标：患者家属能描述预防便秘的措施，不发生便秘或发生便秘时能及时得到解决。 护理措施： 给予腹部环形按摩，刺激肠蠕动。 必要时遵医嘱予缓泻剂，并做好肛周护理。 适当多喂水以刺激排便，建立规律的排便时间。 评价：3月30日灌肠
8、后患者排便一次。,护理诊断：知识缺乏,护理目标：家属能描述疾病相关知识。 护理措施： 给予患者及家属讲解疾病相关知识。 讲解药物的作用、副作用及相关注意事项。 饮食指导。 给予保健、康复的知识宣教。 评价：家属基本能描述疾病相关知识。,护理诊断：有受伤的危险,护理目标：患者住院期间不发生意外。 护理措施： 做好宣教，床头悬挂警示标识，告知相关注意事项。 指导患者家属正确使用床栏，讲解防坠床相关措施。 翻身操作时动作轻柔。 躁动病人必要时遵医嘱予保护性约束。 禁用热水袋保暖。 评价：患者住院期间未发生意外。,护理诊断：有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关,护理目标：患者家属能叙述可能导致皮肤受损
9、或压疮的原因，住院期间不发生压疮。 护理措施： 2h翻身拍背一次，翻身时避免拖、拉、动作过重，避免局部长时间受压。 保持床单元清洁干燥平整。防止潮湿、渣等的刺激。 指导病人进食高蛋白，高维生素，富有营养的食物。 评价：患者住院期间未发生压疮。,病情进展：,患者不能自主进食，03月29日遵医嘱予鼻饲管置管,护理诊断：进食模式的改变与保留胃管有关,护理目标：患者住院期间保证营养供给。 护理措施 制定饮食计划，指导家属准备饮食，合理安排进餐时间，定时鼻饲营养丰富的流质，以保住病人的营养的给人。 每次鼻饲前应回抽胃液，确认胃管是否在胃内，并观察胃液的颜色、性状温度。流质应保持在38-40，每次鼻饲量在
10、200ML以内，喂饭时抬高床头30度，防止食物返流现象。 记录胃管插入深度，并做好标记。胃管在位通畅，妥善固定。 长期留置胃管一个月更换一次，每日做好口腔护理保持口腔清洁。 评价：患者住院期间营养得到满足。,病情进展：,03月30日患者一直未解小便，遵医嘱予保留导尿。,护理诊断：排尿形态的改变与留置导尿有关,护理目标：患者留置尿管期间不发生相关并发症，力求排尿功能逐渐恢复正常。 护理措施： 妥善固定导尿管，保证其有效引流。 在无菌操作下更换引流袋，每日做好会阴擦洗。 指导家属做好个人卫生，观察小便的性质，颜色，量的变化。 长期留置导尿病人定期更换导尿管并做尿培养。 定时开放导尿管，训练膀胱括约
11、肌的功能。 评价：患者住院期间未发生相关并发症，带管出院。,护理诊断：有感染的危险,护理目标：患者家属能描述可能导致感染的原因并积极采取应对措施，不发生感染。 护理措施： 严格执行无菌操作原则，合理应用抗菌药，各种导管根据导管材质定时更换，及时倾倒尿液，防止逆行感染。 密切观察病人，定时监测生命体征，发现异常及时汇报医生并协助处理。 评价：患者住院期间未发生感染。,护理诊断：有导管滑脱的危险,护理目标：患者住院期间不发生导管滑脱。 护理措施： 导管明确标识，准确填写导管名称、置管日期等。 告知家属管道的固定、引流、翻身、卧床时引流管的护理注意事项。 妥善固定引流管，连接管保留足够的长度避免翻身
12、时牵拉拔出导管。 保持引流通畅，避免受压、反折、扭曲、堵塞等，定时观察挤压。 加强无菌管理，观察并记录引流液的颜色、量、性质。 必要时遵医嘱约束保护病人。 评价：患者住院期间未发生导管滑脱。,安全防护:,病人的防护 我科予设立单间病房，病人物品及护理病人时使用一次性物品，用后放入双层黄色垃圾袋焚烧处理，病室每天用消毒液拖地，拖把专用，并用紫外线空气消毒。 医务人员的防护 首先对医护人员进行相关培训，克服恐惧心理，做好个人及家属陪护的防护指导。减少家属的探视。该病不经呼吸道、性接触传播，不能接触病人的体液、血液、脑脊液，不能接触开放性伤口。必须接触病人的体液、血液、脑脊液时，工作人员做好防护措施。 家属的防护 指导家属做好自我防护,同医护人员防护.,防护措施：,护理体会,克雅氏病是一种少见的可传播性疾病，典型的临床表现，特异性脑电图和MRI改变是诊断的标准，治疗主要是对症治疗、支持治疗，在院感防控方面具有特殊性，虽然死亡率极高，但是细致的护理工作可以提高患者的生存质量，在临终时减轻痛苦。,感谢 聆听 !,
