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1、异常子宫出血（ AUB） 异常子宫出血 指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何 1项不符的、源自子宫腔的异常出血。 限定于育龄期非妊娠妇女，因此需排除妊娠和产褥期相关的出血，也不包含青春发育前和绝经后出血。 正常子宫出血 正常子宫出血即月经，包括 4个要素： 周期的频率和规律性 ： 与年龄有关，初潮后 5年，绝经前 5年变 化大 经期长度 ： 3-7天 经期出血量 ： D1-3失血 90%（ 50%为内膜渗出液） 相关症状 ： 盆腔疼痛，盆腔充血（尿频、腹泻） 经前乳房胀痛，精神症状 排卵期五觉敏感，痤疮等 子宫异常出血 PMGD更改决定 废用的术语： 子宫出血、月经过多、功
2、血（ DUB）。 保留的术语： 1、经间期出血（ intermenstrual bleeding,IMB) 卵泡期出血、 围排卵期出血、 经前黄体期出血 2、不规则出血：完全无规律可循 3、闭经：原发、继发 4、稀发月经：周期 38天 -24周 5、激素避孕突破出血（ BTB）： 量多须用卫生巾者为出血（ bleeding） 量少不须用卫生巾者为点滴出血（ spotting） AUB分类 慢性 AUB： 近 6月中 3次源自宫腔出血，量、规律性和时间异常，须行规范治疗。 偶然 1-2次异常，可短期观察，期待自然恢复，不一定要启动复杂的诊疗步骤。 急性 AUB： 一次大量出血的发作，临床医生认为
3、须紧急干预以防进一步失血。 可见于有无慢性 AUB病史的患者 FIGO非妊育龄妇女 AUB病因分类 PALM-COEIN系统 PALM：（结构改变，影像学和或病理检查） Polyp (息肉 ) Adenomyosis (子宫腺肌症 ) Leiomyoma (平滑肌瘤 )黏膜下（ SM）其他（ O） Malignancy hyperplasia （恶性肿瘤和增生） COEIN:（无结构改变） Coagulopathy (凝血病 ) Ovulatory disorders(排卵障碍 ) Endometrium (子宫内膜 ) Iatrogenic (医源性 ) Not yet classicfed
4、 (未分类 ) 表达形式 任一患者可有 1个或多个引起 AUB或与 AUB有关的病因。 单病因，例如：异常子宫出血 -子宫肌瘤（黏膜下）； 多病因，例如：异常子宫出血 -子宫肌瘤，排卵障碍， 另一方面，已发现的疾病，例如浆膜下子宫肌瘤不是目前 AUB的原因，则需并列诊断，诊断表达为：异常子宫出血 -排卵障碍，子宫肌瘤（浆膜下）。 引进 PALM-COEIN分类系统 逻辑合理，定义清晰 便于操作、记忆，国际接轨 病因诊断思路全面、规范 避免误诊、漏诊、不当或过度治疗 日常应用须实践，逐渐养成习惯，避免一叶障目 病因诊断流程 月经频发、月经过多、经期延长、不规律月经的诊断流程： 月经过少的诊治流程
5、 月经稀发的诊治流程 经间期出血（ IMB） 指有规律、在可预期的月经之间发生的出血，包括随机出现和每个周期固定时间出现的出血。 按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。 诊断流程 AUB九类病因的临床表现、诊断与处理 一、 AUB-P（ 子宫内膜息肉 ） 可单发或多发， AUB原因中 21% 39%为子宫内膜息肉。中年后、肥胖、高血压、使用他莫昔芬（其他名称：三苯氧胺）的妇女容易出现。 临床上 70% 90%的子宫内膜息肉有 AUB，表现为 IMB、月经过多、不规则出血、不孕。 最佳检查时间为周期第 10天之前；确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查。直径 1cm的息肉若无症状， 1年
6、内自然消失率约 27%，恶变率低，可观察随诊。对体积较大、有症状的息肉推荐宫腔镜下息肉摘除及刮宫，盲目刮宫容易遗漏。 术后复发风险 3.7% 10.0%；对已完成生育或近期不愿生育者可考虑使用短效口服。避孕药或左炔诺孕酮宫内缓释系统（ LNG-IUS）以减少复发风险；对于无生育要求、多次复发者，可建议行子宫内膜切除术。对恶变风险大者可考虑子宫切除术。 二、 AUB-A（ 子宫腺肌病 ） 可分为弥漫型及局限型（即为子宫腺肌瘤），主要表现为月经过多和经期延长，部分患者可有 IMB、不孕。多数患者有痛经。 确诊需病理检查，临床上可根据典型症状及体征、血 CA125水平增高做出初步诊断。盆腔超声检查可
7、辅助诊断，有条件者可行MRI检查。 治疗视患者年龄、症状、有无生育要求决定，分药物治疗和手术治疗。 三、 AUB-L（ 子宫平滑肌瘤 ） 根据生长部位，子宫平滑肌瘤可分为影响宫腔形态的黏膜下肌瘤与其他肌瘤，前者最可能引起 AUB。子宫肌瘤可无症状、仅在查体时发现，但也常表现为经期延长或月经过多。 盆腔 B超、宫腔镜检查发现，确诊可通过术后病理检查。 初级分类 ： 是否存在 1个多个肌瘤，超声检查决定 二级分类 ： 区分影响宫腔的黏膜下（ SM）与其他（ O） 三级分类 ： 粘膜下肌瘤 : 带蒂全位于宫腔内 (0型 )、 50%位于肌壁间（ 1型） 50%位于肌壁间（ 2型） 其他 : 全肌间紧
8、靠内膜（ 3型）、全肌间（ 4型） 浆膜下 50%位于肌壁间（ 5型）、 浆膜下 50%位于肌壁间 (6型 )、带蒂浆膜下（ 7型） 特殊 ： 宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤或寄生肌瘤 治疗方案决定于患者年龄、症状严重程度、肌瘤大小、数目、位置和有无生育要求等，分药物治疗和手术治疗。 对严重影响宫腔形态的子宫肌瘤可采用宫腔镜、腹腔镜或开腹肌瘤剔除术等。 四、 AUB-M（ 子宫内膜不典型增生和恶变 ） 是 AUB少见而重要的原因。 常见于多囊卵巢综合征（ PCOS）、肥胖、使用他莫昔芬的患者，偶见于有排卵而黄体功能不足者，临床主要表现为不规则子宫出血，可与月经稀发交替发生。少数为IMB，患者常有不孕。
9、确诊需行子宫内膜活检病理检查。对于年龄45岁、长期不规则子宫出血、有子宫内膜癌高危因素（如高血压、肥胖、糖尿病等）、 B超提示子宫内膜过度增厚回声不均匀、药物治疗效果不显著者应行诊刮并行病理检查，有条件者首选宫腔镜直视下活检。 子宫内膜不典型增生的处理需根据内膜病变轻重、患者年龄及有无生育要求选择不同的治疗方案。 五、 AUB-C（全身凝血相关疾病） 包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常。 月经过多患者须筛查潜在的凝血异常的线索，询问病史，以下 3项中任何 1项阳性的患者提示可能存在凝血异常，应咨询血液病专家，包括：（ 1）初潮起月经
10、过多；（ 2）具备下述病史中的 1条：既往有产后、外科手术后、或牙科操作相关的出血；（ 3）下述症状中具备两条或以上：每月 1 2次瘀伤、每月 1 2次鼻出血、经常牙龈出血、有出血倾向家族史。 治疗应与血液科和其他相关科室共同协商，原则上应以血液科治疗措施为主，妇科协助控制月经出血。 妇科首选药物治疗，主要措施为大剂量高效合成孕激素子宫内膜萎缩治疗，有时加用丙酸睾酮减轻盆腔器官充血。药物治疗失败或原发病无治愈可能时，可考虑在血液科控制病情、改善全身状况后行手术治疗。手术治疗包括子宫内膜切除术和子宫全切除术。 六、 AUB-O（排卵障碍） 排卵障碍包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足，主要由于下丘
11、脑 -垂体 -卵巢轴功能异常引起，常见于青春期、绝经过渡期，生育期也可因 PCOS、肥胖、高催乳素血症、甲状腺疾病等引起。 常表现为不规律的月经，经量、经期长度、周期频率、规律性均可异常，有时会引起大出血和重度贫血。 诊断无排卵最常用的手段是基础体温测定（ BBT）、估计下次月经前 5 9d（相当于黄体中期）血孕酮水平测定。同时应在早卵泡期测定血 LH、 FSH、催乳素（ PRL）、雌二醇（ E2）、睾酮（ T）、促甲状腺素（ TSH）水平，以了解无排卵的病因。 治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和 AUB复发，有生育要求者促排卵治疗。 七、 AUB-E（子宫内膜局
12、部异常） 当 AUB发生在有规律且有排卵的周期，特别是经排查未发现其他原因可解释时，可能是原发于子宫内膜局部异常所致。 症状如仅是月经过多，可能为调节子宫内膜局部凝血纤溶功能的机制异常；此外，还可仅表现为 IMB或经期延长。 目前尚无特异方法诊断子宫内膜局部异常，主要基于在有排卵月经的基础上排除其他明确异常后而确定。 八、 AUB-I（医源性） AUB-I指使用性激素、放置宫内节育器或可能含雌激素的中药保健品等因素而引起的AUB。 口服避孕药引起的出血，首先应排除漏服，强调规律服用；若无漏服可通过增加炔雌醇剂量改善出血。因放置宫内节育器所致，治疗首选抗纤溶药物。应用 LNG-IUS或皮下埋置剂
13、引起的出血可对症处理或期待治疗，做好放置前咨询。 九、 AUB-N（未分类） AUB的个别患者可能与其他罕见的因素有关，如动静脉畸形、剖宫产术后子宫瘢痕缺损、子宫肌层肥大等，但目前尚缺乏完善的检查手段作为诊断依据；也可能存在某些尚未阐明的因素。目前暂将这些因素归于 “未分类（ AUB-N） ”。 剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致 AUB的高危因素包括剖宫产切口位置不当、子宫下段形成前行剖宫产手术及手术操作不当等，常表现为经期延长。诊断方法为经阴道超声检查或宫腔镜检查。 无生育要求者使用短效口服避孕药治疗，可缩短出血时间；药物治疗效果不佳时，可考虑手术治疗。对于有生育要求者，孕前应充分告知有妊娠期子宫破裂风险。手术治疗包括宫腔镜下、腹腔镜下、开腹或经阴道行剖宫产子宫切口憩室及周围瘢痕切除和修补术。 谢谢！
