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1、临床路径管理国内外现状（简介）,临床路径管理国际现状 2004年12月“挽救十万人行动”,Institute for Healthcare Improvement 美国卫生服务改进研究所 JCAHO 美国医疗机构评审联合委员会 Joint Commission International 美国联合委员会国际部 The American Medical Association 美国医学会 The American Nurses Association 美国护士协会,临床路径管理国际现状 “挽救十万人行动”,2004年12月-2006年6月： “挽救十万人行动”（100000 Lives Camp
2、aign） 该行动的目标是要通过6项措施减少死亡100000人。 The campaigns goal is to save 100,000 lives by June 2006. 该行动实际减少死亡122342人！,临床路径管理国际现状 “挽救十万人行动”,建立快速反应团队（紧急医疗处置小组），当病人的病情出现恶化征兆时或应护士的要求随叫随到，及时处理（团队值班、呼叫系统、由最高级别的医护人员指挥现场抢救）。 Deploy Rapid Response Teamsat the first sign of patient decline. 为急性心肌梗塞病人提供基于循证医学的诊疗服务，预防因心
3、脏病发作导致的死亡。 Deliver Reliable, Evidence-Based Care for Acute Myocardial Infarctionto prevent deaths from heart attack. 通过加强合作与协调，预防与药物相关的负性事件。 Prevent Adverse Drug Events by implementing medication reconciliation.,临床路径管理国际现状 “挽救十万人行动”,通过实施一系列具有科学基础的相关步骤，即所谓“中心导管组合措施”，预防与中心导管相关的血液感染。 Prevent Central Li
4、ne Infectionsby implementing a series of interdependent, scientifically grounded steps called the “Central Line Bundle”. 通过有效实施正确的“围手术期医疗护理服务”，预防手术部位感染。 Prevent Surgical Site Infections by reliably delivering the correct perioperative care.,临床路径管理国际现状 “挽救十万人行动”,通过实施一系列具有科学基础的相关步骤，即所谓“呼吸机组合措施”，预防与使用呼
5、吸机相关肺部感染。 Prevent Ventilator-Associated Pneumoniaby implementing a series of interdependent, scientifically grounded steps called the “Ventilator Bundle”. Detailed information on the six interventions, tools and resources are available in INI Web site at http: /www. ihi. org /IHI/programs Campaign,临
6、床路径管理国际现状,利用科学持续改善医疗质量与患者安全 Using Science to Improve Quality and Patient Safety 利用“临床诊疗指南”（clinical practice guidelines）， 特别是“标准诊疗流程” （ standardizing clinical care processes），通过减少诊疗流程中的变异（variance）和 指导临床决策，持续改善医疗质量和患者安全。 美国医疗机构评审联合委员会国际部（ JCI ） 注：“医疗质量与患者安全评价标准” JCI s Quality and Patient Safety Stan
7、dards,临床路径管理国内现状,临床路径概念 临床路径的目标与价值 如何选择病种 如何制定临床路径 如何实施临床路径 临床路径“版本” 临床路径实施效果的评价 临床路径与医疗质量持续改进,临床路径 交通路标,临床路径概念,临床路径（Clinical Pathway or Clinical Paths）是指 “由医疗、护理和相关专业的人员在疾病诊断明确以后， 针对某个诊断或某种手术制定的具有科学性（或合理性） 和时间顺序性的患者照顾计划”。 问题：“待查患者及其住院日计算”、“临床与病理诊 断-变异分析”、“组诊断与单一诊断” 临床路径的核心是将某种疾病（手术）关键性的检查、治 疗、护理等活动
8、标准化，确保患者在正确的时间，正确的 地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效。,临床路径概念,诊疗流程： 从患者接受诊疗服务开始至诊疗服务结束的整个过程。 诊疗流程标准化管理： 在对现有诊疗流程进行重组的基础上，参照循证医学、工 业工程、质量管理等学科的研究成果，对与治疗结果密切 相关的诊疗活动、诊疗措施（医嘱） 、诊疗时间（完成 时间、通过时间和总时间）做出明确规定，并以此为基础 向患者提供诊疗服务和对这些规定不断完善的管理模式。,临床路径的目标与价值,通过对诊疗流程的标准化管理： 确保患者在正确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务（北大医院“非法行医事件”）。 持续改进医疗服务质量
9、、安全、效率。 实现知识共享与医院“显性知识”的升华。 从根本上提高医院的核心竞争力和整体绩效。 实现人民满意、政府满意、医院和员工满意。,如何选择实施临床路径管理的病种,重点病种 重点病种是指国际权威机构认为重要的（例如急 性心肌梗死），能够体现医院（临床科室）学科 水平，能够体现医院（临床科室）医疗质量管理 水平，或/和对医院（临床科室）整体绩效具有决 定性影响的少数病种（例如出院人次排在前5-10 位的病种）。,如何制定临床路径,参照卫生部医政司已下发的112个病种的临床路 径，结合医院的具体情况制定自己的临床路径。 “在我部印发的临床路径基础上，制订各试点医 院具体实施的临床路径”。
10、可以选择病种（不必局限在“试点病种”）、可 以调整“进入路径病例”（急性阑尾炎）、可以 修改内容（增加内容-评估、重点医嘱、住院时间）,如何制定临床路径,针对同一疾病的不同诊疗方案制定临床路径。 例如，针对急性心肌梗塞的不同治疗方案制定不同的临床路径。 舌癌+切除术；舌癌+切除术+修补术； 针对同一疾病+伴随疾病（Co-morbidity）或针对 不同病理诊断结果或针对同一疾病+常见并发症 （Complication）制定“临床路径”。 注：并发症（Complication）：是指患者因某疾病住院后发生的 疾病或情况。伴随疾病/合并症（Co-morbidity）：患者因某疾病 住院，其他疾病或
11、情况入院前已存在。,如何实施临床路径,临床路径确定阶段（PLAN） 由医疗、护理、医技、管理、后勤等相关科室的负责人和 专家根据医院内外部环境、愿景、目标、战略、资源，参 照循证医学、诊疗流程标准化管理、各病种“诊疗指南” 及相关学科的研究成果，结合参与者个体的知识与经验， 共同制定各病种的“临床路径”。,如何实施临床路径,临床路径实施、衡量与控制阶段（DO） 临床科室的医护人员（全员参与）在医技、管理、后勤等 相关科室的全力支持与配合下，以医院制定的各病种临床 路径为基础向患者提供诊疗服务。 管理人员对临床路径的实施情况、实施过程中发生的变 异、实施的结果进行监测、记录、分析和反馈。 需要强
12、调：“临床路径标准诊疗项目” “底线” “增加的原因”,如何实施临床路径,临床路径修正与完善阶段（IMPROVEMENT） 由“临床路径”的制定者、管理者与实施者定期对“临床 路径”进行修正与完善。通过对“临床路径”的实施、实 施过程中发生的变异、以及实施结果的分析与论证，可以 将实施过程中所形成的“医院隐性知识”再次转变为“医 院显性知识”，即经过修正和完善的“临床路径”。 “纸质病历”与临床路径的实施。 “纸质病历”与“临床路径表单”。,如何实施临床路径,例如， 对重症监护室患者拔管配合的分析发现手术前沟通。 对重返手术室患者的分析发现手术止血。 对皮下脂肪液化患者的分析发现电刀温度。 对
13、颅脑手术病人医院感染分析发现手术前洗手。,2009年路径变异分析（南京一附院）,技术路线,认 真 阅 读 病 历，进 行 分 析 整 理,确定、理解各“关键病种”诊疗流程现状,现场观察,专家访谈,确定各重点病种“临床路径”,借鉴已有研究,数据分析,循证医学,专家咨询,临床路径的实施、监测,评价“临床路径”的合理性，对“临床路径”进行修改完善,如何实施临床路径,医疗质量、安全、 效率的持续改进。 “组织显性知识”升华的循环，对于持续改进医疗质 量、安全和效率，从而提高医院的核心竞争力具有十分重 要的意义。,PDI,PDI,PDI,PDI,临床路径的“版本”,临床路径的“医师版” 临床路径的“护理
14、版” 临床路径的“患者版”,临床路径实施效果的评价,医疗服务质量与患者安全 例如三级综合性医院医疗质量管理与控制指 标住院死亡类指标；非计划重返类指标；医院 感染类指标；手术并发症和患者安全类指标。 医疗服务效率 医疗服务费用,医疗服务模型（Donabedian,1980）,临床路径与医疗质量持续改进,评审/认证（注重结构与过程医疗质量保障体系） Accreditation / Certification 诊疗流程标准化管理 Standardized Management for Process of Medical Care 医疗服务临床指标监测与管理系统 Clinical Outcome
15、Supervision Systems 病人体验与满意监测与管理系统 Patient Satisfaction Supervision Systems,临床路径与医疗质量持续改进,医疗质量与患者安全临床指标监测对于改善医疗 服务具有十分重要的意义。因为只有通过对医疗 质量与患者安全临床指标的有效监测，才能准确 发现医疗服务中存在的问题及其原因，才能做到 有的放矢地持续改进医疗服务的结构和医疗服务 的过程。,临床路径与医疗质量持续改进,医疗质量持续改进的基本程序 定期监测医疗质量 对发现的问题进行“根因分 析”（Root Cause Analysis） 针对导致医疗 质量问题的“共同原因”（Co
16、mmon Causes）制 定与实施干预方案 评价干预方案实施效果 定期监测医疗质量,如何激励员工,付费制度（按诊断相关组或疾病付费） 医院评审（三级甲等医院的门槛） 培训与沟通 效果激励 一流医院,质量、安全、成本、整体绩效 好医院的标志,休戚与共 Wilson: What is good for the Country is good for GE. What is good for GE is good for the country. 尼克松国防部长听证会 质量、安全、成本、整体绩效结果（OUTCOMES)是衡量医院现代化水平的重要指标。 “临床路径”是确保医疗质量与安全，提高工作效率、降低作业 成本和改善医院整体绩效提高医院核心竞争力的基本战略和 科学方法。 戴明博士：每天进步1%。,陈竺部长谈公立医院改革 （来源：CCTV4中国新闻）,第一，从大的方面来讲的话，我们坚持公益性，所以我们 的补偿机制方面要做比较大的改革了，以药补医
