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1、1,Renal Insufficiency,慢性肾功能不全,2,肾脏生理功能,促胃液素 甲状旁腺素 胰岛素,促红细胞生成素 1,25-二羟D3 前列腺素 肾素,生理功能,3,慢性肾功能不全,任何疾病，如能使肾单位发生进行性破坏，则在数月、数年、或更长的时间后，残存的肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境稳定，因而体内逐渐出现代谢废物的潴留和水、电解质与酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍，此种情况称之为慢性肾功能不全。,4,慢性肾脏病（CKD）分期,分期 临床情况 GFR（ml/min/1.73m2 ） 采取措施 1 肾损害，GFR正常或升高 90 诊断和治疗合并症， 延缓肾病的进展，控 制心血管
2、疾病发生的 危险因素 2 肾损害，GFR轻度下降 6089 估计肾病进展的快慢 3 肾损害，GFR中度下降 3059 评估和治疗并发症 4 GFR严重下降 1529 为肾脏替代治疗做准 备 5 肾功能衰竭 15或透析 如果存在尿毒症，进 行肾脏替代治疗 GFR正常值平均在90ml/min10ml/min左右，女性较男性略低,5,病因,（一）肾疾患:最常见的是 慢性肾小球肾炎。 肾性 （二）肾血管疾患：如高血 压性肾小动脉硬化等。 肾前性 （三）尿路慢性阻塞：如尿路结石 肾后性,6,发病机制,7,健存肾单位学说,发病机制,8,肾小球过度滤过学说,发病机制,健存肾单位肾小球滤过过度增加,健存肾单
3、位肾小球,9,矫枉失衡(trade-off)学说,发病机制,10,慢性肾衰,肾储备功能降低,肾功能不全,肾功能衰竭,尿毒症,内生肌酐清除率占正常值的%,临床表现与肾功能的关系,多尿 夜尿 乏力 酸中毒 轻度贫血,症状加重 电解质 紊乱 中毒症状,症状加重 严重中毒症状,11,对机体的影响,（一）、泌尿功能障碍 （二）、体液内环境的改变 （三）、其他病理生理变化 肾性高血压 肾性贫血 肾性骨营养不良,12,（一） 泌尿功能障碍,1、尿量的变化 （1）、夜尿：夜间排尿增多。 （2）、多尿：每24小时尿量超过2000ml称为 多尿。 病人尿量虽多，但因肾小球滤过率降低，滤过的原尿总量少于正常；尿液未
4、经浓缩或浓缩不足， 不能充分排泄代谢产物，仍会发生 氮质血症。 （3）、晚期出现少尿。,13,尿渗透压的变化,尿相对密度,正常,低渗尿,等渗尿,14,尿液成分的变化,肾小球滤过膜通透性增加 （1）、蛋白尿 肾小管重吸收蛋白减少 两者兼而有之 （2）、血尿：尿中有红细胞 脓尿：尿中有白细胞,15,（二）、体液内环境的变化,1、氮质血症 2、酸中毒 3、电解质紊乱,16,氮质血症,肾功能不全时，由于肾小球滤过率下降，含氮的代谢终产物如尿素、肌酐、尿酸等在体内蓄积，因而血中非蛋白氮（nonprotein nitrogen，NPN）的含量增加（ 28.6mmol/L，相当于40mg/dl），称为氮质血
5、症。,17,（1） 血浆尿素氮（BUN）： 不敏感而且受尿素负荷影响。 （2） 血浆肌酐：是反映氮质血症的最佳指标。 内生肌酐清除率可反映肾小球滤过率和仍具功能的肾单位的数目。 （3） 血浆尿酸氮：较尿素和肌酐为轻。 其他：中分子量多肽类、胍类和氨基酸等蛋白质分解产物。,18,酸中毒,早、中期：肾小管上皮细胞泌氨、泌H+减少， NaHCO3重吸收减少，高血氯性代 谢性酸中毒。 肾小球滤过率低于20%时，非挥发性酸性代谢 产物排泄障碍，发生AG增大型代 谢 性酸中毒，血氯降低。 AG（血清阴离子间隙）：是指血浆中未测定的阴离子与未测定的阳离子之 间的差值 AG增高型是指除了含氯以外的任何固定酸的
6、血浆浓度增大时的代谢性酸中毒,19,电解质代谢紊乱,（1）、钠代谢障碍：肾脏调节钠平衡能 力降低，尿钠含量高。 （2）、钾代谢障碍：远曲小管代偿性泌 钾增多，只要尿量不减少，血钾可长 期维持正常，但排钾量固定。 （3）、钙和磷代谢障碍：血磷增高，血 钙降低。,20,血钙降低,血磷增高：血浆Ca P为一常数，血磷升高， 血钙降低；磷从肠道排出增多，妨碍钙的吸收。 维生素D代谢障碍，1，25-（OH）2D3减少，影响肠道钙吸收。 血磷升高刺激降钙素分泌，抑制肠道吸收钙。 毒性物质滞留损伤肠黏膜导致钙吸收减少。,21,（三）、其他病理生理变化,1、肾性高血压 2、肾性贫血 3、肾性骨营养不良,22,
7、肾性贫血（Renal anemia）,97%的慢性肾功能不全患者常伴有贫血。肾性贫血的发生机制： 1、促红细胞生成素减少 2、血液中的毒性物质抑制造血或引起溶血 3、红细胞破坏速度加快 4、铁的再利用障碍 5、出血,23,药物选择,24,抗菌药物,对CKD患者的抗菌药物应用原则是：1)尽量选择敏感的低肾毒性或无肾毒性药物，避免使用肾毒性药物；2)根据肾功能减退程度调整给药剂量和方法，其中在常用抗菌药物中有以下4种情况,25,抗菌药物,(1)维持原剂量或剂量略减(肾功能中度以上损害时仍需减量使用)：由肝脏代谢或主要由肝胆系统排泄的药物，包括红霉素、阿奇霉素等大环内酯类抗生素以及利福平、多西环素、
8、克林霉素等；肾和肝均为重要排泄途径的部分青霉素类和头孢菌素类抗生素，如氨苄西林、美洛西林、头孢匹胺和头孢曲松等。,26,抗菌药物,(2)需适当调整剂量：无明显肾毒性、但主要经肾排泄的药物，包括大多数的青霉素类和头孢菌素类抗生素如头孢他啶、头孢噻肟、头孢唑啉和头孢孟多等以及氟喹诺酮类抗菌药物中的氧氟沙星、依诺沙星和诺美沙星。,27,抗菌药物,(3)避免使用或确有应用指征时在血药浓度监测下减量应用：有明显肾毒性且主要经肾排泄的药物，包括氨基糖苷类抗生素以及万古霉素、多黏菌素。,28,抗菌药物,(4)不宜应用：包括四环素类抗生素(除多西环素外)以及呋喃妥因和萘啶酸等。四环素、土霉素的应用可以加重氮质
9、血症；呋喃类和萘啶酸可在体内明显积聚，引起神经系统毒性反应。,29,抗凝药,低分子量肝素主要通过肾脏排泄，CKD患者用药后的出血发生率较高，但同时不稳定性心绞痛的发生率明显下降，故目前有关低分子量肝素是否需要剂量调整尚无统一意见。另与肝素相比，使用低分子量肝素发生血小板减少的机会较小，血小板减少会增加出血风险，应密切观察。,30,抗凝药,华法林的代谢在肾功能不全时无显著变化，但由于血小板功能障碍及与其它药物的相互作用，使用华法林的CKD患者的出血发生率确实较高，故应更密切监测国际标准比值(INR)。,31,降压药,ACEI是CKD患者的主要治疗药物之一，除福辛普利外，均主要经肾脏清除，晚期CK
10、D患者使用(尤其是在合并使用具有肾损害性的药物如非甾体类抗炎药时)可能出现急性肾功能衰竭和高钾血症，故建议在使用ACEI 47 d后即随访电解质和肾功能，及时对用药剂量进行调整。如肾功能下降20，应停止使用ACEI。,32,降压药,血管紧张素受体拮抗剂(ARB)经肝脏代谢，肾功能不全时无需减量，但因可能出现急性肾功能衰竭和高钾血症，所以也需要监测。,33,降压药,大多数钙通道阻滞剂类降压药都不主要经肾脏清除，在CKD患者中的半衰期也没有明显改变，故不需要调整剂量。选用受体阻滞剂时应尽量选择经肝脏代谢的药物如美托洛尔或普萘洛尔等，而阿替洛尔或索他洛尔用于肾功能不全患者时需减量。,34,降压药,呋
11、塞米是在肾小管中发挥作用的，故在GFR下降时，其剂量应增加。当有大量蛋白尿时，因呋塞米会与肾小管中的白蛋白结合，致使游离活性成分减少，所以其剂量也应增加。但随着剂量的增加，呋塞米的副作用如耳毒性也将增大。,35,降压药,此外，在GFR 30 m/min时，噻嗪类利尿药的效果甚微，且清除减慢、副作用增大，故不使用；而使用螺内酯、尤其是在合并使用ACEI时，容易出现高钾血症，应极其注意。,36,降糖药,胰岛素是CKD患者控制血糖的主要药物。理论上，CKD患者应用胰岛素应减量，但胰岛素的应用都从小剂量开始并根据血糖水平缓慢调整，在实际使用过程中的影响不大。磺脲类降糖药的活性代谢产物可能在CKD患者体
12、内积聚，引起低血糖，故不建议使用。二甲双胍可能导致乳酸酸中毒，CKD患者禁用。,37,非甾体类抗炎药（NSAID）,这类药物应用广泛，在美国每5个人中便有1个人使用。正常人使用NSAID比较安全，但CKD患者使用的风险明显增加、尤其是在合并使用ACEIARB或利尿药时，可能出现高容量、高钾血症、低钠血症和急性肾功能衰竭。,38,肾脏替代疗法对药物排泄影响,血液透析对药物排泄的影响由药物因素和透析因素两方面决定。药物因素主要包括药物分子的大小、分布容积和蛋白结合率。分子量 1 000的药物则无法通过常规透析膜。与蛋白结合的药物无法通过透析膜，故蛋白结合率高的药物不易被清除。,39,肾脏替代疗法对
13、药物排泄影响,分布容积小的药物主要存在于血管内，易被透析清除：通常，分布容积2 Lkg的，则基本不会被透析清除。,40,肾脏替代疗法对药物排泄影响,透析因素包括透析膜(通透性、孔径和表面积)和透析参数(透析液流量、浓度、pH值、温度和血流量)。一般来说，透析膜孔径、通透性和表面积越大，药物的清除率越高；血流量和透析液流量越大，药物的清除率也越高。,41,典型病例分析,一患者，女性，65岁，体重67 kg，因“咳嗽、咳痰2 d”至门诊就诊。患者既往有慢性肾小球肾炎病史10余年，发现血糖升高2年。近2年血肌酐水平维持在200300 umol/L。查体：体温36.8 ，BP 160/100 mmHg
14、，两肺呼吸音粗，左下肺可闻及少量湿啰音，心腹无殊，双下肢不肿。查血常规：WBC 10109/L，N 75，Hb 93 g/L。肝功能正常；肾功能，Scr 272umol/L。胸片：左下肺肺炎。,42,典型病例分析,诊断为：1)社区获得性肺炎；2)慢性肾功能不全，肾性贫血，肾性高血压?3)2型糖尿病。治疗方案分析如下： 1)患者慢性肾功能不全。根据血肌酐浓度利用CockcroflGault公式计算得GFR为19.3 ml/min，属CKD第期。 Ccr(mlmin)=140-年龄(岁)体重(kg)SCr(mgdl)72；或=123140 -年龄(岁) 体重(kg)SCr(molL)（女性 0.8
15、5）。,43,典型病例分析,2)抗感染治疗。尽可能选择无肾毒性或肾毒性低的敏感抗生素，并根据GFR调整剂量。如：头孢呋辛在肾功能正常时予0.751.5 g ivgtt，tid；GFR 1020mLmin时，予0.75 g ivgtt，bid。,44,典型病例分析,3)治疗慢性肾功能不全的并发症。如控制血压，可予钙通道阻滞剂如硝苯地平控释片30mg，po，qd。对第期CKD患者应用ACEIARB时需慎重，如的确需要使用应从小剂量开始，并密切随访血肌酐和血钾水平。治疗肾性贫血，可予促红细胞生成素100 U(kgwk)的初始剂量进行治疗，再根据血红蛋白值和上升速度调整剂量，血红蛋白应维持在110120 gL。,45,典型病例分析,4)控制血糖。建议予胰岛素控制血糖，避免使用二甲双胍和磺脲类降糖药。,
