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1、重度压疮患者的护理查房 骨一科 主讲人：刘三 地点：学习室 时间： 2016年 5月 17日 定义 压疮 是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧营养不良，而导致组织溃烂和坏死，又称 压力性溃疡 。 病情介绍 37床，付爱连，女， 71岁，因骶部、双侧臀部、髋部、右足底皮肤发黑溃烂 2月于 4月 14日平车入院。 入院诊断： 1.全身多处压疮（骶部、双侧臀部、双侧髋部、右足底等） 2.脑出血后遗症 3.高血压病 (3级 极高危组 ) 病情介绍 既往史： 2012年因脑出血，当时住院保守治疗，2012年因右侧股骨颈骨折行髋关节置换术，目前右侧偏瘫， 2003年发现高血压病，最高血压：
2、 200/110mmHg,目前用左旋氨氯地平控制血压。 治疗情况 入院体查： T:36.5 P:85次 /分 R:20次 /分 BP 141/81mmHg 专科体查： 右臀部约 9cm*7cm四期压疮，中心圈可见黑色坏死，周边散在 6处各约 2cm*2cm三期压疮， 骶尾部约 11cm*6cm四期压疮， 左足跟约 4cm*3cm四期压疮，左髋部外侧约 7cm*4cm三期压疮， 左臀部有一约 4cm*2cm三期压疮，有一约 4cm*2cm四期压疮， 右侧肢体肌力 0级，左下肢肌力 1级，左上肢肌力 3级，四肢肌张力稍高 血液检查结果 ： 血常规：红细胞 2.81g/L 、 血红蛋白 82.00g
3、/L、红细胞压积 25.40% ； 白蛋白 29.1 G/L ； C-反应蛋白 82.95mg/L ； 高敏肌钙蛋白 65.83pg/ml 。 治疗情况 4月 15日在局麻下行骶、臀部、左足底压疮清创+VSD引流术 5月 6日在局麻下行骶、臀部压疮清创 +VSD引流术 5月 12日尿液出现白色絮状物行膀胱冲洗 药物治疗：血栓通 -活血化瘀 七叶皂苷钠 -消肿 哌拉西林钠舒巴坦钠针 -抗感染 氨溴索 +布地奈德雾化吸入 止咳、化痰 护理体查 T: P: R: BP: 伤口敷料： 左下肢肌力： 右下肢肌力： 压疮大小（长 *宽，单位：厘米）： 骶尾部 右臀部 左臀部 左足跟 护理问题 1、皮肤完整
4、性受损 2、疼痛 3、关节僵硬 4、自理缺陷 5、潜在并发症：尿路感染 6、潜在并发症：肺部感染 7、肌肉萎缩 8、营养失调 护理措施 一、 皮肤完整性受损 与压疮清创术后，水泡形成、破损有关 1.加强巡视，每 2h翻身一次，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处垫翻身垫，以增大身体着力面积。 2.保持床单位清洁干燥，平整无皱褶。 3.加强营养，保持破损皮肤清洁、干燥，避免受压。 4.破损处予以水胶体保护减压。 5.修剪指甲，避免搔抓皮肤。 护理措施 二、 疼痛 与手术创伤、关节僵硬有关 1.熟练掌握正确的翻身方法，动作轻柔。 2. 评估疼痛的类型，程度和部位，确定引起疼
5、痛的原因。 3.采取舒适卧位 ,改变体位时动作轻缓，减轻疼痛感。 4. 按摩肢体，理疗。 5.分散注意力（听音乐，聊天） 6.遵医嘱使用止痛药。 护理措施 三、 关节僵硬 与脑出血后偏瘫有关 1.做好患者的心理准备工作，使其配合锻炼， 告知患者加强患肢功能锻炼的重要性，取得患者及家属的配合。 2.被动运动：家属被动给患者活动四肢关节。 3.活动前予以热敷，缓解肌肉紧张。 护理措施 四、 自理缺陷 与偏瘫、肌肉萎缩、关节僵硬有关。 1.加强巡视，从生活上关心体贴病人，以理解宽容的态度主动与病人交往，了解生活所需，尽量满足病人的要求。 2.及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。 3.
6、协助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗头、饮食等生活护理。 4.给病人创造或提供良好的康复的康复训练，肯定每一点滴进步，增强病人的信心。 护理措施 五、 潜在并发症：尿路感染 与长期留置导尿，卧床有关 1.给予会阴擦洗 Bid 2.引流袋不可高于会阴处，防止尿液逆流 3.按时更换引流袋 4.鼓励患者多饮水，适当活动 护理措施 六 .潜在并发症：肺部感染 于长期卧床有关 1.雾化吸入 2.鼓励患者多做深呼吸，有效咳嗽、咳痰 3.给予翻身拍背 4.保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物，做好口腔护理 5.保持室内空气新鲜，注意通风，病区禁烟 6.注意体温变化 护理措施 七、 肌肉萎缩 与偏瘫，主动活动减少有
7、关 1.做好患者的心理准备工作，使其配合锻炼， 告知患者加强患肢功能锻炼的重要性，取得患者及家属的配合。 2.指导家属每日予以按摩肌肉 3-4次，对于能活动的肢体加强主动锻炼。 3.合理调配饮食结构，补充高蛋白、高能量饮食，提供神经细胞和骨骼肌细胞重建所需的物质，以增强肌力、增长肌肉。 护理措施 八、 营养失调 低于机体需求量，与消耗、体液丢失有关 1.由于患者伤口渗液较多，吞咽功能减弱，应给予患者清淡易消化，高蛋白高热量的食物。 2.少量多餐进食，食物种类多样化。 3.进食时取半卧位或坐位，以方便进食，促进消化。 4.定期复查血常规，了解病情，跟上补偿。 讨论 压疮的分期与处理措施？ 压疮的
8、分期 期（ Stage ）：淤血红润期 期（ Stage ) ：炎性浸润期 期（ Stage ) ：浅度溃疡期 期（ Stage ) ：深度溃疡期 不明确分期 Unstageable 可疑深部组织损伤（ Subspected Deep Tissue Injury） 期压疮 临床表现 ： 皮肤完整，无苍白但有发红区，压之不褪色，出现疼痛、变硬、表面软，与周围组织相比，发热或发凉。 处理 ： 加强翻身与监测皮肤变化情况，避免发红区持续受压与受潮，发红区不可加压按摩。使用气垫床，骨突出处使用泡沫敷料，减少皮肤受损风险。 期压疮 临床表现 ： 皮肤损伤发生在表皮或真皮，局部有粉红色的擦伤，完整的或开放
9、 /破裂的水疱或者表浅的溃疡。 处理 ： 在局部减压的基础上，密切观察创面情况，对症换药。在无感染的情况下，常规生理盐水清理创面，局部涂溃疡粉，外用水胶体敷料（透明贴）或泡沫敷料（美皮康），根据创面渗液量更换敷料。 期压疮 临床表现 ： 皮下组织坏死与侵犯，但尚未侵袭至筋膜层，可能有潜行和窦道。 处理 ： 此时须生理盐水清洁创面后，如创面有黄色腐肉或坏死组织，在外科清创后，创面涂水凝胶，外用泡沫敷料。如有一定深度中层敷料可以用藻酸盐敷料，外层继续用泡沫敷料，视渗液多少更换敷料。 期压疮 临床表现 ： 组织完全被破坏或坏死至肌肉层，骨骼。通常有潜行和窦道。 处理 ： 此时应对病人做好局部伤口评估
10、和整体身体状况评估。做好伤口感染的防控的基础上，根据创面处于红期或黄期，同三期压疮处理。 不明确分期 临床表现 ： 全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。只有腐痂或痂皮充分去除，才能确定真正的深度和分期。 处理 ： 此期应综合考虑病人的全身情况，在病情允许情况下，实施外科清创，辅以湿性辅料对症换药。 可疑深部组织损伤 临床表现 ： 皮下组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，可能有疼痛，硬块，有黏糊状的渗出，潮湿，发热或冰冷。必须在完全清创后才能确定分期 . 处理 ： 密切观察患者创面变化，综合考虑病人整体情况。 感谢聆听！
