休克临床表现及治疗

《休克临床表现及治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《休克临床表现及治疗（49页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、休克的救治 钦 州市第一人民医院重症医学科 黄克刚 概 述 休克 ：机体遭受强烈的致病因素侵袭后，有效循环血量锐减 ，组织灌注不足所导致的细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损的一种综合征。 特点 ：重要脏器组织中的微循环灌流不足，代谢紊乱和全身各系统的机能障碍。 一、休克的分类 二、临床表现 三、诊断 四、救治原则 五、过敏性休克 六、 监测 、 护理 一、分 类 病因分类 低血容量性休克 感染性休克 心源性休克 过敏性休克 神经源性休克 内分泌性休克 根据血流动力学新的分类 : 心源性休克： 心肌梗死 、 心力衰竭 梗阻性休克 ： 心包填塞 、 肺梗塞 （ 巨大 ） 低容量性休克 ： 失液 、 失血

2、 分布性休克 ： 感染 、 过敏 、 中毒 二、临床表现 分期 休克代偿期 休克抑制期 程度 轻度（早期） 中度（休克期） 重度 (晚期 ) 神志 清楚 ,表情痛苦精神紧张 尚清楚 ,表情淡漠 意识模糊 ,甚至昏迷 口渴程度 口渴 很口渴 非常口渴 ,可能无主诉 皮肤色泽 开始苍白 苍白 显著苍白 ,肢端青紫 皮肤温度 正常 ,发凉 发冷 厥冷 ,肢端更明显 脉搏 100次 /分以下 ,尚有力 100-200次 /分 速而细弱 ,或摸不清 血压 收缩压正常或稍升高,舒张压升高 ,脉压缩小 收缩压为 90-70,脉压小 收缩压在 70以下或测不到 体表血管 正常 表浅静脉塌陷 ,毛细血管充盈迟缓

3、 毛细血管充盈非常迟缓 ,表浅静脉塌陷 尿量 正常 尿少 尿少或无尿 估计失血量 20% ( 800ml) 20%-40%(800-1600ml) 40%( 1600ml) 三、诊 断 1、诱发休克的病因 2、意识异常 3、脉细数 100 min或不能触知 4、四肢湿冷、皮肤花纹、黏膜苍白或发 绀，尿量 30ml h或尿闭 5、收缩压 80mmHg 6、脉压差 20mmHg 7、原有高血压病，收缩压较原来下降30%以上 凡符合第 1项以及第 2、 3、 4项中的两项和第 5、 6、 7项中的一项者，即可诊断 四、救治原则 （一）一般措施 （二）病因治疗 （三）扩充血容量 （四）纠正酸中毒 （五

4、）血管活性药物的应用 （六）改善心功能 （七）其他药物的应用 （一）一般措施 1. 通常取平卧位，必要时头和下肢均抬高 20 左右，利于呼吸和静脉回流，保证脑灌注压力 2. 保持呼吸道通畅，给氧， 4L/min，必要时建立人工气道，呼吸机辅助通气 3. 维持比较正常的体温，保暖或降温 4. 尽量保持病人安静，避免人为的搬动，可用小剂量镇痛、镇静药但要防止呼吸和循环抑制 （二）病因治疗 1. 根除或控制导致休克的原因对阻止休克的进一步发展十分重要，尤其某些外科疾病引起的休克 2. 治疗原则是：尽快恢复有效循环血量，对原发病灶作手术处理 （三）扩充血容量 大部分休克治疗的共同目标是 恢复组织灌注，

5、 其中早期最有效的办法是补充足够的血容量 不仅要补充已失去的血容量，还要补充因毛细血管床扩大引起的血容量相对不足，因此，往往需要过量的补充，以确保心排血量 休克治疗的早期，输入何种液体当属次要，即使大量失血引起的休克也不一定需要全血补充，只要能维持 HCT 30%，大量输入晶体液、血浆代用品以维持适当的血液稀释，对改善组织灌注更有利。主要目的是 防止水电解质和酸碱平衡紊乱，防止系统和脏器并发症，维持能量代谢、组织氧合和胶体渗透压 常用制剂有 1.血浆代用品 右旋糖酐和 403代血浆、 706代血浆、血定安等均能提高血浆胶体渗透压，增加血容量，一般 500 1000ml，尽量不超过 1500ml

6、 2.晶体液 生理盐水、林格氏液、葡萄糖盐水、高渗盐水等 3.人血胶体物质 血浆、白蛋白 4.全血 应严格掌握输血指征，急性出 血量 30% 充分扩容的指标 颈 V充盈度 皮肤色泽 尿量 30100ml/h 意识 Hb-125-140g/L HCT-35%-40% 动脉血压和脉压 MAP-80mmHg HR 100次/min CVP5-12cmH2O （四）纠正酸中毒 重度休克经扩容治疗后仍有严重的代谢性酸中毒时，需使用碱性药物，用药后 30-60min应复查动脉血气 5%碳酸氢钠，可以静滴 200ml左右 （五）血管活性药物的应用 1.缩血管药物 目前主要用于部分早期休克病人，短期维持重要脏

7、器灌注为目的，也可作为休克治疗的早期应急措施，不宜长久使用，用量也应尽量减小。常用的药物有 间羟胺8-15ug/(kg.min)、 多巴胺 5-15ug/(kg.min)、 多巴酚丁胺 5-10ug/(kg.min)、 去甲肾上腺素 0.5-1.0ug/(kg.min)， 逐渐调节至有效剂量 。 2.扩血管药物 适用于扩容后 CVP明显升高而临床征象无好转，临床上有交感神经活动亢进征象，心排血量明显下降，有心衰表现及肺动脉高压者。 常用的药物有酚妥拉明、苯苄胺、阿托品、山莨胆碱、硝普钠、硝酸甘油、硝酸异山梨酯、氯丙嗪 ， 使用前提是必须充分扩容，否则将导致血压明显下降 ，用量和使用浓度也应从小

8、开始 （六）改善心功能 心功能障碍既可是休克的原因，也可是休克的结果，尤其是休克的中晚期或原有心脏病者。可适当使用强心药 多巴胺 、 多巴酚丁胺 兼有缩血管和强心作用，可以选用 必要时可予 西地兰 0.2-0.4mg，缓慢静注，可以增强心肌收缩力，减慢心率 需要注意的是，休克时心肌缺氧，对洋地黄制剂的敏感性增加，易致心律失常等中毒反应 （七）其他药物的应用 1.肝素和低分子肝素 在重度休克病人，尤其是 DIC倾向时，适当使用肝素 0.5-1mg/kg/次，每 6-12h一次可以防止 DIC的发展，还可防止红细胞聚集，改善微循环，用于各种动静脉血栓栓塞性疾病导致的休克并可以预防深静脉血栓 2.肾

9、上腺皮质激素 用于休克的作用主要有： 阻断 a受体兴奋作用，使血管扩张，降低外周血管阻力，改善微循环 保护细胞内溶酶体，防止溶酶体破裂 增强心肌心肌收缩力增加心排血量 增进线粒体功能和抑制粒细胞系统活化 促进糖易生，使乳酸转化为葡萄糖，减轻酸中毒 目前只主张大剂量短程应用， 地塞米松 0.1-0.3mg/(kg.d)、 氢化可的松 10-30mg/(kg.d)，最多使用3天 ，要注意控制感染，预防消化道出血 休克的处置目标 迅速确定休克状态 纠治休克动因 纠治休克的继发损害 维持生命器官功能 发现并纠正加重休克的因素 休克复苏的最佳评估指标 传统指标：血压、尿量 目前多数推荐血乳酸（ BL）测

10、定 ： 2.0mmol/L(12mg/dl) 正常值 4.0mmol/L 可救治 8.0mmol/L 死亡率 90% 过敏性休克 一 、 过敏性休克的定义： 系人体对某些生物制品、药物或动物性和植物性致敏原发生过敏反应。 二、过敏性休克的病理生理 致敏原抗体 致敏细胞 5羟色胺、组胺、缓激肽 周围血管扩张血浆渗出 喉头水肿支气管痉挛 血容量相对不足 胸内压升高回心血量减少 心排血量减少 血压下降 休克 三、过敏性休克的临床表现： 1. 呼吸道症状：胸闷、气短、喉头阻塞感，继而呼吸困难、窒息感、发绀等。 2. 循环衰竭症状：心悸、皮肤湿冷、脉细弱、血压下降与休克等。 3. 神经系统症状：头晕、乏

11、力、眼花、神志淡漠、烦躁不安、大小便失禁、意识障碍、抽搐、昏迷等。 4. 消化道症状：恶心、呕吐、食管梗阻感、腹胀、肠鸣、腹绞痛或腹泻等。 5. 皮肤粘膜症状：一过性皮肤潮红、瘙痒；口唇、舌部及四肢麻木感，继之出现各种皮疹，重者可发生血管神经性水肿。 四、过敏性休克的抢救：就地抢救！ 1. 一般处理 ：平卧位 ， 保持呼吸道通畅 ， 吸氧 ，快速补液：去除过敏原 ， 若休克发生于药物注射中 ， 应立即终止注射 。 必要时心肺复苏术 。 2. 肾上腺素 ：立即皮下或肌肉注射 0.5 1mg，有静脉通道者可静注 ， 如不见效 35分钟后重复注射 。 同时监测血压 ！ 3. 糖皮质激素 ：氢化可的松

12、 200 300mg 5葡萄糖 500 ml内静滴或地塞米松 10mg静注 。 4. 应用升压药 ：经上述处理后 ， 血压仍低者 ，应给予缩血管药 。 一般常用阿拉明 2060mg 5 葡萄糖 500ml内静滴 。 5. 其他抗过敏药 ： 10 葡萄糖酸钙 10ml稀释后静注 ， 非那根 25mg肌注 。 6. 治疗并发症 ：过敏性休克可并发肺水肿 、 脑水肿 、 代谢性酸中毒等 ， 应予积极治疗 。 过敏性休克抢救步骤 过敏性休克 0.1%肾上腺素 0.5 1.0mg静注，必要时重复 抗组胺药：如非那根 25 50mg肌注 保证呼吸道通畅，必要时气管切开，吸氧 氢化可的松 200 400mg

13、加入 100ml葡萄糖液中静 酌情选用血管活性药 六、 监测 、 护 理 呼吸系统监护 循环系统监护 神经系统监护 肾功能监护 其他常规护理 （一）呼吸系统监护 应保持呼吸道通畅，及时吸取分泌物，行高流量给氧 配合医生行气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸 持续血氧监测 ,定时抽取动脉血查血氧 血气分析 是判断肺功能的基本指标， PaO2正常值为 80-100 mmHg， PCO2正常值为 35-45 mmHg,评价 PaO2时必须参考 氧合指数 （动脉氧分压与吸入氧浓度比值 ） （二）循环系统监护 1、监测心脏功能 持续心电监测患者心率、脉搏、心律，无创血压、脉搏氧饱和度。 2. 血流动力学监测

14、 ：中心静脉压测定（ CVP） S-G漂浮导管测定肺动脉楔压（ PAWP）和肺毛细血管楔压（ PCWP） 休克指数 (脉率 /SBP) 正常 0.5， 1.0-1.5提示休克， 2提示严重休克 中心静脉压 CVP即接近心脏的大静脉压力 CVP正常值为 5-12cmH2O CVP 5 cmH2O表示血容量不足 CVP 15 cmH2O表示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加 CVP 20cmH2O提示有充血性心力衰竭 中心静脉压与补液的关系 中 心 静 脉 压 血 压 原 因 处 理 原 则 低 低 血容量严重不足 充 分 补 液 低 正 常 血容量不足 适 当 补 液 高 低 心功能不全或血容量相对过多 给强心药 ,纠正酸中毒 ,舒张血管 高 正 常 容量血管过度收缩 舒 张 血 管 正 常 低 心功能不全或血容量不足 补 液 试 验 补液试验 100-200ml等渗盐水在 5-10分钟内快速滴入1