心力衰竭病人的护理查房

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1、1 心力衰竭病人的护理 主讲： ) 2 基本病因 与机制 健康教育 治疗措施 分级与检查 临床表现 定义 护理措施 3 心力衰竭 定义 ： 各种心脏病 心肌收缩力下降 心排血量减少 肺循环淤血 体循环淤血 是一组临床综合征 不仅局限于心脏病的基础 5 心功能不全 分类： 急性心衰 慢性心衰：最终归宿，主要死因 全心衰 右心衰 左心衰 按发生部位 按起病急缓 6 慢性心力衰竭 基本病因： 原发心肌损害 心脏负荷过重 缺血性心肌损害 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性疾病 容量负荷（前负荷）过重 压力负荷（后负荷）过重 7 各 种 病 因 心肌收缩力下降 心脏负荷增加 心肌肥厚 心脏扩大 神经内分泌变

2、化 心功能正常 心力衰竭 心 功 能 代 偿 方 式 基本病因： 8 感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因 心律失常 ：主要为快速室率的房颤 过度劳累、情绪激动 饮食未控制 血容量增加： 量和速度和基础 水电酸碱失衡 妊娠分娩 治疗不当 ：不恰当使用洋地黄制剂、扩血管药、利尿剂等 慢性心力衰竭 (一 )、诱因： 感染紊乱心失常，过劳剧变重负担，甲亢贫血肺栓塞，治疗不当也心衰。 10 慢性心力衰竭 （二）、身体状况： 左心衰： 肺淤血心排量降低 右心衰： 体循环静脉淤血压力增高 全心衰： 左右 11 左心衰发病机理 左心压力增高 肺循环瘀血 心排血量减少 12 心排血量急剧下降 肺毛细血管压力

3、突然增高 肺毛细血管内液体大量渗出 急性肺水肿 13 症状： 左心衰：肺淤血心排量降低 1.呼吸困难 2.咳嗽、咯痰、咯血： 痰多为白色浆液性泡沫状、偶见痰中带血丝；扩张的血管破裂大咯血。 3.心排量不足： 乏力、疲倦、嗜睡、少尿等。 14 呼吸困难： （ 典型的三步曲：开始为劳力性呼吸困难或高枕卧位 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难） 劳力性呼吸困难 -早期症状 夜间阵发性呼吸困难 -典型表现 端坐呼吸 -反映心衰程度 15 体征： 心脏体征： 基础心脏病体征、心脏扩大 HR 、奔马律、 P2亢进分裂、交替脉 肺部体征：两肺底湿啰音 中下肺底湿啰音 两肺满布干湿啰音或哮鸣音 16 右心衰发病机理

4、 右心压力增高 体 循 环 瘀 血 17 症状： 右心衰：体循环静脉淤血（脏器淤血） 胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等 肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等 肾淤血：尿少、夜尿增多 18 体征： 1. 颈静脉征： 颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征、 肝颈静脉返流征（）更具特征性。 2.肝大和压痛： 3.水肿：右心衰典型体征 4. 心脏体征：三尖瓣关闭不全的反流性杂音 19 肝颈静脉怒张 肝肿大 20 体征： 1. 颈静脉征： 颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征、 肝颈静脉返流征（）更具特征性。 2.肝大和压痛： 3.水肿：右心衰典型体征 4. 心脏体征：三尖瓣关闭不全的反流性杂音 21 全心衰

5、竭 同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征 。 22 右心 衰竭 消化道 症状 水肿 心衰 静脉系统淤血 胃肠道淤血 左心 衰竭 呼吸 困难 咳嗽、 咳痰 疲乏 尿少 肺淤血，气体 交换受损 支气管粘膜水肿 心输出量减少 左心衰竭 肺淤血、组织灌注不足 以 “喘” 为主 右心衰竭 体循环淤血 以 “肿” 为主 （三）症状： 23 右心 衰竭 消化道 症状 水肿 心衰 静脉系统淤血 胃肠道淤血 左心 衰竭 呼

6、吸 困难 咳嗽、 咳痰 疲乏 尿少 肺淤血，气体 交换受损 支气管粘膜水肿 心输出量减少 左心衰竭 肺淤血、组织灌注不足 以 “喘” 为主 右心衰竭 体循环淤血 以 “肿” 为主 （三）症状： 24 级别 体力活动 静息状态 症状（疲劳、心悸、气喘或心绞痛等） 级 不受限 无症状 一般体力活动不引起 心功能 代偿期 级 轻度受限 无症状 日常体力活动引起 度或 轻度心衰 级 明显受限 无症状 低于日常体力活动引起 度或 中度心衰 级 丧失 有症状 任何体力活动均加重 度或 重度心衰 NYHA-纽约心脏病协会心功能分级 按病人主观症状将心功能分为 I IV级： I级活动不喘。 II级剧动才喘。

7、III级稍动则喘。 IV级不动也喘。 25 六分钟步行试验 要求患者在平直走廊里尽可能快的行走，测定 6min的步行距离。 距离 150m 为重度心功能不全； 150-425m 为中度心功能不全； 426-550m 为轻度心功能不全。 本试验用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。 26 六分钟步行试验 要求患者在平直走廊里尽可能快的行走，测定 6min的步行距离。 距离 150m 为重度心功能不全； 150-425m 为中度心功能不全； 426-550m 为轻度心功能不全。 本试验用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。 27 心电图 X线检查 ：心影大小、肺淤血程度

8、等。 超声心动图 ：了解心脏结构等，其中最重要的参数是射血分数（ EF）。 有创性血流动力学检查 ：通过漂浮导管测定肺毛细血管楔嵌压、心排出量、心脏指数及中心静脉压。 脑钠肽（ BNP） 冠脉造影（ CAG） （四）实验室检查： 28 心电图 X线检查 ：心影大小、肺淤血程度等。 超声心动图 ：了解心脏结构等，其中最重要的参数是射血分数（ EF）。 有创性血流动力学检查 ：通过漂浮导管测定肺毛细血管楔嵌压、心排出量、心脏指数及中心静脉压。 脑钠肽（ BNP） 冠脉造影（ CAG） （四）实验室检查： 29 治疗目标： 缓解症状； 提高生活质量； 阻断神经内分泌激活 和心室重塑； 降低心衰死亡率

9、和住院率， 延长病人寿命。 治疗原则： 积极治疗原发病， 控制诱因； 减轻心脏负荷； 增强心肌收缩力。 （五）治疗要点： 30 强心 利尿 扩血管 休息 限钠 防感染 治疗原则 31 32 常用药物 1、利尿剂 2、血管紧张素转换酶抑制剂 ( ACEI ) 3、洋地黄类药物 4、磷酸二酯酶抑制剂 5、 受体阻滞剂 33 气体交换受损 与左心衰竭致肺淤血有关 体液过多 与右心衰竭致体静脉淤血、水 钠潴留有关 活动无耐力 与心排血量下降有关 潜在并发症 ：洋地黄中毒 护理诊断： 34 气体交换受损 措施： （ 1）休息与体位 （ 2）给氧 :2 4 L/min （ 3）使用 血管扩张剂 （ 4）减

10、少机体耗氧 （ 5）呼吸状况监测 护理措施： 35 ACEI：治疗心衰的基石和首选药物 作用机制 ： 抑制心肌重塑，改善预后 代表药物 ：卡托普利、贝那普利、培哚普利等 适应症 ：所有病人（除非有禁忌症或不能耐受） 应无限期、终生应用 禁忌症 ：双侧肾动脉狭窄； Scr 3mg/dl 高血钾；低血压 不良反应 ：咳嗽、低血压、头晕、肾损害、高血钾及血管神经性水肿等。 血管紧张素受体拮抗剂：氯沙坦、颉沙坦等。 36 体液过多 措施： （ 1）水肿的评估 （ 2）饮食护理：低热量、低钠、高蛋白、高维生素及清淡易消化饮食，少量多餐，不宜过饱。钠盐应低于 5g。 （ 3）使用 利尿剂 的护理 （ 4）

11、输液护理 : 15-30 gtt/min为宜 （ 5）皮肤护理 37 利尿剂： 治疗心衰最常用药物 机制：抑制 Na 、 Cl 重吸收 水钠潴留 静脉回流、肺淤血 前负荷 适应症：所有心衰伴液体潴留者 常用制剂： 类别 名称 作用部位 每天剂量 不 良 反 应 排钾类 噻嗪类 速尿 远曲小管近端 25-100mg 低血钾 高血糖 Henle袢升支 20-100mg 低血钾 保钾类 螺内酯 远曲小管远端 20-100mg 高血钾 38 应用利尿剂时应注意： 1、记录 24h出入量，定期测量体重和腹围； 2、监测电解质变化； 3、联合应用排钾和保钾利尿剂，进食含钾丰富的食 物，或静脉补钾，防止低血

12、钾； 4、痛风及糖尿病患者不宜适用 HCT，肾功能不全患者 禁用保钾利尿剂； 5、尽量避免夜间适用利尿剂。 39 40 41 活动无耐力 措施： （ 1）评估心功能状态 （ 2）制定活动目标计划 级：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但必 须避免剧烈活动和重体力劳动。 级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休 息，可不影响轻体力工作和家务劳动。 级：严格限制一般的体力活动，每天有充分休息时间， 但日常生活可以自理或在他人协助下自理。 级：绝对卧床休息，取舒适体位，生活由他人照顾。可 在床上做肢体被动运动。 42 措施： （ 1）预防洋地黄中毒 （ 2）观察洋地黄中毒表现 （ 3）

13、洋地黄中毒的处理 潜在并发症：洋地黄中毒 43 具有增强心肌收缩力和减慢心率的作用，可增加心排血量而不增加心肌耗氧量，为最常用的强心药物。 适应症 ： 中、重度以收缩性功能不全为主的病人。 禁忌症 ： 洋地黄中毒者、梗阻性肥厚型心肌病、 中、重度房室传导阻滞等病人。 洋地黄类药物应用 适用于中重度收缩性心力衰竭 ,对伴有房颤心室率快者更佳 肥厚梗塞二尖窄，急性心梗伴心衰， 度 度房室阻，预激病窦不应该。 44 洋地黄制剂的选择 药物 用药剂量及方式 特点 地高辛 维持量 0.25mg qd （ 70y或肾功能受损者0.125mg qd/qod） 中度心衰的维持治疗 毛花苷丙 0.2 0.4mg 稀释后缓慢静注 适用于 AHF或 CHF加重（尤伴快速房颤者） 毒毛花苷 K 0.25mg 稀释后缓慢静注 适用于急性心力衰竭 45 用药注意事项： 严格遵医嘱用药； 老年人、低血钾、高血钙、肝肾功能不全、重度心衰等病人，易中毒，需慎用，并严密观察； 禁与奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮及钙剂等联合应用，增加毒性； 静脉给药时，用葡萄糖稀释后注射 15min，注意观察心率和心律变化； 心率低于 60次 /分应暂停给药，并报告医生。 46 中毒反应： 心律失常：最常见为早搏，多为二、三联律。 胃肠道症状：食欲下降