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1、1,摄食吞咽障碍的评定(dysphagia),南医大一附院康复医学科 单春雷,2,主要讲述内容,摄食-吞咽相关的解剖 摄食-吞咽的生理 摄食-吞咽障碍的定义 摄食-吞咽障碍的病因及分型 摄食-吞咽障碍评定的意义 摄食-吞咽障碍评定的方法,3,谷,4,5,吞咽的生理,正常生理性吞咽动作是由中枢神经系统和、X、脑神经及颈丛共同参与完成。,6,吞咽生理摄食-吞咽阶段,摄食吞咽过程可分为以下6个阶段，其中吞咽动作分为口腔、咽、食道3个时相。,1.对食物的认识 是食物入口之前的阶段。意识水平低下的患者，即使见到食物亦无任何反应；精神不能集中、对食物反应冷漠的患者，在进食时则极易发生误咽。,7,吞咽生理摄
2、食-吞咽阶段,2.进食 口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，将食物纳入口中。 口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳入口中，即使将食物送入口腔，亦多又漏出。,8,3.咀嚼及食块形成 在口腔内，食物与唾液混合，形成容易吞咽的形状（食块），其形成经过因食物的形态而异。流质饮食原本就易于吞咽；果冻、粥类等半流质食物需通过“推压咀嚼”（舌体上下活动，使食物在舌与硬腭之间被推压、挤碎）形成食块；,吞咽生理摄食-吞咽阶段,9,3.咀嚼及食块形成 固体食物则除“推压咀嚼”外，还需“磨碎咀嚼”（舌体左右活动、使食物在臼齿上磨碎）以形成食块。咀嚼时，下颌做上下、回旋运动，此时软腭与舌根之间（口峡部）闭锁，避免食
3、物进入咽部。如果咀嚼运动、食块的形成及保持不能顺利完成，则食物或者被囫囵吞下，或者在吞咽反射引起之前便流入咽部。,吞咽生理摄食-吞咽阶段,10,4.食物入咽（口腔相） 咀嚼完成以后，舌上举，食块沿硬腭从舌尖被推至舌根，抵达诱发吞咽反射的部位，随之，口唇闭锁，下颌固定不动，发生吞咽动作。如果咀嚼后不能将食块顺利地送至舌根，可嘱患者头后仰，或仰卧，利用重力的作用促进食块抵达舌根部入咽。,吞咽生理摄食-吞咽阶段,11,食块通过咽部（咽相） 食块抵咽，旋即软腭和会厌分别闭锁该部与鼻腔、气管的通路，引起瞬间吞咽性呼吸停止，同时，舌根向咽后壁推压，咽壁产生蠕动，将食块送入食道。这一过程谓之吞咽反射，正常人
4、完成该反射历时约0.5s。误咽是由于吞咽动作无力，食物吞咽不完全，残留于咽部的食物于呼吸时进入气管，或者由于吞咽反射动作失调，气管闭锁不全所致。,吞咽生理摄食-吞咽阶段,12,食块通过食道（食道相） 食块进入食道后，由于食道内的负压作用，使食快沿食道下行入胃。,吞咽生理摄食-吞咽阶段,13,吞咽障碍的定义,吞咽障碍是指由多种原因引起的、可发生于不同部位的吞咽时咽下困难。 吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，还可导致食物误吸入气管导致吸入性肺炎，严重者危及生命。,14,吞咽障碍的病因及分型,各种影响正常吞咽生理的因素均可导致吞咽障碍， 神经性吞咽困难 口咽部炎症疼痛不敢吞咽； 食管内梗阻及食管腔外压迫
5、； 咽与软腭感觉障碍； 肌病性或心因性疾病吞咽障碍 。,15,吞咽障碍的病因及分型,主要介绍康复工作中较常见到的神经系统疾病引起的吞咽障碍，表现为口控制能力和食物咀嚼能力减弱；吞咽反射出现延迟；吞咽后，咽部遗有残留食物；在吞咽过程中，残留食物可被吸入气管。 神经性吞咽障碍分为上运动神经元性和下运动神经元性两大类。,16,吞咽障碍发病率,估计全世界每年有 40 80万人出现神经性吞咽障碍。 脑卒中是最常见的神经性吞咽障碍的原因。 电视透视吞咽研究（videofluoroscopic swallow study，VSS） 表明急性脑卒中者约65% 有吞咽困难。,17,吞咽障碍发病率,18,假性球麻
6、痹性和球麻痹性吞咽障碍的区别,19,20,21,吞咽障碍的评定意义,(1)筛查吞咽障碍是否存在； (2)提供吞咽障碍病因和解剖生理变化的依据； (3)确定患者有无误咽的危险因素； (4) 确定是否需要改变提供营养的手段； (5)为吞咽障碍诊断和治疗推荐辅助测试及必要程序。,22,噎食：什么时候噎住 咳嗽：进食中及食后是否多咳，是否夜咳 痰的性状及量：食物残渣是否多，开始进食是否多痰 咽部异样感、食物残留感 胸口食物堵塞感 喉部酸液回流 声音：食后有无变化,症状的一般评价,23,食欲是否低下 进食内容变化：是否只选择容易吞咽的食物 进食时间延长：口内总塞满食物吞咽不下 进食方式改变：脸朝上进食、
7、和着汤汁进食、食物从口中洒落 进食时疲劳 体重减轻、脱水：其它原因不明时尤要注意 屡患吞咽性肺炎 口腔内污物,症状的一般评价,24,吞咽障碍的评定方法,对于出现上述症状者进一步评定。 摄食前的一般 评价 基础疾病：把握不同基础疾病如脑损伤、肿瘤、重症肌无力等的发生发展，有利于采取不同的康复手段。全身状态：注意有无发热、脱水、低营养，呼吸状态、体力、疾病稳定性等方面的问题，确认患者是否属于适合摄食的状态。,25,意识水平：用Glasgow Coma Scale 等来评价意识状态，确认患者的意识水平是否可进行清醒进食，是否随着时间发生变化。高级脑功能：观察语言功能、感知、行为、注意力、记忆力、情感
8、或智力水平有无问题。可采用不同量表进行分析。,吞咽障碍的评定方法,26,摄食-吞咽功能 评价 口腔功能的观察：仔细观察口部开合、口唇闭锁、舌部运动、有无流涎、软腭上抬、吞咽反射、呕吐反射、牙齿状态、口腔卫生、构音、发声（开鼻声：软腭麻痹；湿性嘶哑：声带上部有唾液等残留）、口腔内知觉、味觉等。,吞咽障碍的评定方法,27,吞咽功能的观察：不需要设备，在床边便可进行的测试：A.“反复唾液吞咽测试”：被检查者采取坐位，如卧床则采取放松体位。检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，观察30 s内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位的次数。当被检查者口腔干燥无法吞咽时，
9、可在舌面上注入约1ml水后再让其吞咽。高龄患者做3次即可。,吞咽障碍的评定方法,28,吞咽功能的观察,对于患有意识障碍、高级脑功能障碍而不能听指令的患者，这种测试施行有困难。这时可在口腔和咽部做冷按摩，观察吞咽情形和吞咽发生所需时间。 1.将冰冻的棉棒蘸上冰水 2.将口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔内粘膜充分湿润。 3.轻微刺激吞咽反射引发部位（腭弓、舌根、咽部后壁）,29,吞咽功能的观察,判断：食指水平置于甲状软骨和舌骨之间，甲状软骨越过手指即为吞咽顺利越过。若无为有吞咽障碍。 若刺激吞咽反射引发部位至吞咽发生的时间为3秒以内，进行临床跟踪，35秒，进行饮水试验；5秒以上，进行仔细检查；仅以此
10、项就发生噎呛时为有吞咽障碍。,30,B.“饮水试验”：让患者喝下两茶匙水，如无问题，瞩患者取坐位，将30ml温水递给患者，让其“像平常一样喝下”，记录饮水情况，I.可一口喝完，无噎呛；II.分两次以上喝完，无噎呛；III.能一次喝完，但有噎呛；IV.分两次以上喝完，且有噎呛；V.常常呛住，难以全部喝完。情况I，若5秒内喝完，为正常；超过5秒，则可疑有吞咽障碍；情况II也为可疑；情况III、IV、V则确定有吞咽障碍。 如饮用一茶匙水就呛住时，可休息后再进行，两次均呛住属异常。,吞咽功能的观察,31,吞咽-摄食过程 评价 评价内容包括先行期：意识状态、有无高级脑功能障碍影响、食速、食欲。准备期：开
11、口、闭唇、摄食、食物从口中洒落、舌部运动（前后、上下、左右）、下颌（上下、旋转）、咀嚼运动、进食方式变化。口腔期：吞送（量、方式、所需时间）、口腔内残留。咽部期：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化、痰量有无增加。食管期：胸口憋闷、吞入食物逆流。,吞咽障碍的评定方法,32,辅助性检查,为正确评价吞咽功能，了解是否有误咽可能及误咽发生的时期，必须采用录像吞咽造影、内窥镜（电视）、超声波、吞咽压检查等手段。其中录像吞咽造影法是目前最可信的误咽评价检查方法。它是借助X线及录像设备，利用含钡食物观察患者有无误咽及评价摄食-吞咽障碍的状态，可动态观察。,33,咽-食管动态造影,方便易行，可显
12、示咽部的快速活动(12cm/s25cm/s)及食管的蠕动、收缩的程度和速度以及钡液流动的数量、方向等细节，对功能和动力性病变的诊断有重要的价值。,34,一般用钡作为造影剂，将其调成流质或半流质，分别于会在坐位及30度60度半坐位对患者进行吞咽检查。对观察咽部以下的吞咽反射、软腭、舌骨、舌根的活动、喉头的上举及闭锁、咽壁的蠕动、梨状隐窝及会厌谷的残留物非常有用，对确定有无误咽更是不可欠缺的有效的方法。通过该检查，还可以鉴别吞咽障碍系器质性或功能性。,咽-食管动态造影,35,正常咽部吞咽过程示意. 侧位观，示钡团通过时咽部主要解剖结构的活动情况. 咽腔周围组织为灰色，气道空间为白色，钡剂为黑色. A.钡剂自口内通过咽峡入咽，注意软腭升向后上(上直箭)，与Pasivant靠垫(后横箭)紧靠，并示喉室(下直箭)、舌骨(前横箭)的位置. B.钡剂被舌及咽缩肌挤压经过咽腔，注意会厌(箭头)倾斜，喉向上升. C.钡剂在咽肌蠕动(箭)推压下，经下倾掩盖喉前庭的会厌的上面进入环咽段. D.钡剂通过环咽段进入食管(仿自Donner),36,37,38,图2 咽侧位像，示动态造影时显示的咽食管段(两个箭头之间为其长度）,图3 食管多个无推进性收缩，呈串珠状，诊断为弥漫性食管痉挛,39,吞咽压检测,40,同步钡透及测压检查,41,谢谢！,
