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1、卡纳琳在结直肠癌中 的应用,重庆莱美医药有限公司,内容提要,结直肠癌概述 结直肠癌的扩散和转移 结直肠癌的淋巴引流 结直肠癌的手术治疗 结直肠癌的化疗,卡纳琳在结直肠癌中的应用 示踪淋巴结 载药手术及化疗 卡纳琳使用建议 示踪 载药示踪 载药化疗 卡纳琳应用于结直肠癌临床观察表,一、结直肠癌概述,结直肠癌包括结肠癌和直肠癌 80以上的结直肠癌是由结直肠腺瘤演变而来，癌变常发生在直径大于2cm的腺瘤 大约90的结直肠癌是腺癌 有多至15的结直肠癌患者具有明确的家族史,结直肠癌概述,结直肠癌好发病变的位置依次为：直肠、乙状结肠、升结肠、降结肠、横结肠，直肠癌约占大肠癌的50，乙状结肠癌占20，15
2、在右半结肠，其他部位发生率较低 结直肠癌单中心发生为多数，多中心发生约占3-12,结直肠癌概述,约有30的患者就诊时已有转移病灶 在接受根治性治疗后的结直肠癌病人中，约40的病人会出现术后复发和转移，另有3的病人会发生异时性大肠多原发癌,二、结直肠癌的扩散和转移,1、直接浸润 癌组织沿肠壁浸润环形蔓延，可使肠管形成环形狭窄 可纵向沿黏膜下浸润而向上、下蔓延 向肠壁深层浸润，穿透肠壁可直接浸润到周围组织器官,结直肠癌的扩散和转移,2、淋巴转移 主要的转移途径 淋巴转移率约为40-50，其中早期转移率约为10 少数情况下淋巴结转移可呈跳跃性转移,结直肠癌的扩散和转移,3、血行转移 最常见的远处转移
3、部位是肝、肺、骨、肾上腺、肾、卵巢、脑等 4、种植转移 盲肠、横结肠及乙状结肠在腹膜内，这些部位的癌可种植在腹膜面 盆腔种植多见于膀胱直肠窝或子宫直肠窝 种植转移于卵巢时，形成Krukenberg瘤,三、结直肠癌的淋巴引流,淋巴结转移是影响手术切除范围的最直接因素 结直肠的淋巴系统主要与其动脉伴行，其淋巴结自外周向中央分布，分别称为： 结肠壁内淋巴结 结肠旁淋巴结,二者均属边缘淋巴结， 是第一站淋巴结,结直肠癌的淋巴引流,2. 中间淋巴结，第二站淋巴结。与结肠主干动脉伴行，共有5组淋巴结：右半结肠有回结肠淋巴结、右结肠淋巴结、中结肠淋巴结；左半结肠有左结肠淋巴结与乙状结肠淋巴结 3. 主淋巴结
4、，第三站淋巴结。分布于结肠各条主干动脉的根部。右半结肠为回结肠动脉根部淋巴结、右结肠动脉根部淋巴结、结肠中动脉根部淋巴结,结直肠癌的淋巴转移方向 （上方）,N1肠旁动脉50% N2直肠上动脉20% N3肠系膜下动脉旁10% N4主动脉旁 5%,结直肠癌的淋巴转移方向 （侧方）,直肠中直肠下膀胱下 髂总髂间髂内外闭孔 下段直肠癌5cm,结直肠癌的淋巴转移方向 （下方）,直肠肛管癌5.5%-23% 系膜远侧端4-8cm 坐骨直肠窝 肛门皮下 腹股沟,结直肠癌的淋巴转移方向 （跳跃）,淋巴直接通路侧副支开放12%,结直肠癌的淋巴转移方向 （后方）,骶前 直肠后系膜,结直肠癌的淋巴转移方向 （前方）,
5、Denonvillies筋膜 前列腺阴道直肠隔 会阴直肠隔,结直肠癌的淋巴转移形式,淋巴管癌栓 淋巴管侵犯 隐匿性微灶转移淋巴结 小淋巴结 可检出淋巴结阳性淋巴结 大淋巴结 孤立癌结节 融合癌块,结直肠癌生物学行为与淋巴结转移的关系,1、结肠癌的淋巴结转移与肿瘤细胞的分化程度及组织学类型有很大关系 分化越差，局部淋巴结转移率越高 2、结肠癌的淋巴结转移与肿瘤在肠壁内侵犯的深浅有关 黏膜原位癌不发生淋巴结转移 癌肿一旦穿透肠壁肌层，淋巴结转移率显著增高 浸润越深淋巴结转移率越高，肿瘤的恶性程度越高，预后越差,结直肠癌生物学行为与淋巴结转移的关系,3、肿瘤侵犯肠管周径与淋巴结转移的关系 浸润肠壁越
6、深，侵犯肠管周径越大，转移率越高 4、肿瘤大体类型与淋巴结转移有关 具有浸润性生长倾向的浸润溃疡型与浸润型，其淋巴结转移率高 5、肿瘤大小与淋巴结转移有关 癌灶越大，病程越长，淋巴结转移率越高,四、结直肠癌的手术治疗,手术是治疗结直肠癌的最有效手段 在直肠癌手术中，清楚分离癌旁周围组织是重要的，因为它能够反映出肿瘤浸润浆膜外周围软组织的状态 凡能切除的结直肠癌，如无手术禁忌均应尽早施行结、直肠癌根治术，对伴有能切除的肝转移癌应同时切除。如不能根治性切除时，亦应进行姑息性切除，使症状得到缓解,结直肠癌的手术治疗,详细的腹腔探察对决定术式至关重要，腹腔探察的目的是确定病期，判断肿瘤能否切除，或能否
7、行根治性切除，对不能切除的病例选择适当的术式，最大可能干净彻底地切除肿瘤，又最大限度地保留肛肠功能及最大限度地保留机体的免疫机制，避免因术式不合理而造成的不必要并发症及后遗症,结直肠癌的手术治疗,结直肠癌的手术术式包括： 局部切除术 肿瘤肠段切除术 根治术 联合脏器切除术 姑息性肿瘤切除术 全结肠、次全结直肠及全结直肠切除术 结肠癌扩大根治术,结直肠癌的手术治疗,结直肠癌手术治疗的原则： 全面探察 避免医源性扩散 整块切除，即将原发肿瘤及其所属淋巴结和淋巴结之间的淋巴通路连同包在其外面的一定范围的正常组织一起从健康组织中完全切除 彻底清扫淋巴结,结直肠癌的手术治疗,结直肠癌根治性手术时，应将原
8、发灶与周围淋巴结作整块切除，同时要考虑到在手术切缘应有足够的无肿瘤侵犯的安全范围，应切除区域的肠系膜至根部，并清扫腹主动脉旁的淋巴结 伴有良性息肉病变的结直肠癌患者，如患者有大肠息肉家族史，或有大肠癌家族史，则应作整段结肠切除术,结直肠癌的手术治疗,直肠外科提出的全直肠系膜切除（TME），是指从第3骶椎前方至盆膈的直肠后方及双侧联系直肠的疏松结缔组织 直肠癌如无直肠外浸润及淋巴结转移者以及Dukes A 期的患者，应争取行完全保留自主神经的直肠癌根治术；而对B、C期的患者也应争取保留一侧自主神经，以保存排尿及性功能,结直肠癌的手术治疗,对于结肠癌，若局部肿瘤有广泛浸润、粘连、固定或已有广泛转移
9、不能行根治性切除，而原发灶尚可勉强切除者，应争取连同周围组织一并切除；对已发生全身转移（如肺转移、骨转移等），手术应尽可能缩小范围，以免病人承受无用的大手术之苦,五、结直肠癌的化疗,结直肠癌是对化疗相对不敏感肿瘤，除通常的静脉化疗外，还应根据情况选择术前介入化疗、术后腹腔内化疗、以及肝转移用肝动脉插管化疗栓塞等 有以下情况时不应采用术前化疗：a. 一般状况PS=3；b. 严重心、肝、肾功能不全；c. 有严重合并症，如消化道大出血、肠梗阻、肠穿孔、严重感染及明显黄疸；d. 血象：Hb90.0g/L、WBC4.0109/L、PLC100.0109/L。在术前化疗中出现以上情况也应中止化疗,结直肠癌
10、的化疗,结直肠癌常用化疗药物有：5-Fu，亚叶酸钙（CF or LV）、草酸铂（L-OHP）、伊立替康（CPT-11）、ID1694、羟基喜树碱（HCPT）、丝裂霉素C（MMC）等等 结直肠癌术后预后不佳，尤其是Dukes C和Dukes D期患者，致死的主要原因是腹腔局部和区域复发以及肝转移。因此，术后腹腔内局部化疗可直接提高抗癌药物浓度，增加局部细胞毒作用而不增加甚至减少或避免对全身的毒副作用，在预防和治疗结直肠癌局部复发和肝转移方面有以下优势：,结直肠癌的腹腔局部化疗,1、高选择性区域化疗，增加腹腔内局部药物浓度，增加药物对癌细胞的杀伤力 2、抗癌药可经门静脉吸收入肝，使转移至肝的癌细胞
11、受到较高浓度药物攻击 3、药物经门静脉吸收入肝首先经过肝代谢，极少量进入体循环从而减少体循环毒性，提高药物的剂量耐受性 临床上最常用于结直肠癌腹腔化疗的药物是：5-Fu、MMC和HCPT,六、卡纳琳在结直肠癌 中的应用,卡纳琳示踪原理,卡纳琳纳米炭团粒（150nm）,黑染,1、示踪淋巴结,卡纳琳应用于大肠癌根治术的临床试验,* 与对照组相比，P0.05,示踪前哨淋巴结,CNP检测大肠癌前哨淋巴结的临床研究 18例患者中有17例（94.4）成功检测出前哨淋巴结 在9例淋巴结转移患者中，有5例存在前哨淋巴结转移 准确率为55.6（59），非前哨淋巴结转移率为44.4（49） 前哨淋巴结的检出对大肠
12、癌术式的选择有重要意义,2、卡纳琳载药手术,CNP-MMC结直肠癌根治术术前1d给药,卡纳琳载药化疗,CNP 顺铂腹腔化疗预防结直肠癌术后转移,* 与对照组相比，P0.05,卡纳琳载药化疗,CNP 顺铂腹腔化疗预防结直肠癌术后转移各站淋巴结及血中铂浓度（单位：ug/g ）,* 与对照组相比，P0.01,卡纳琳载药化疗,CNP吸附顺铂治疗癌性腹水,图为一次腹腔注射后的结果，总有效率达92%,卡纳琳载药化疗的特点,较强的淋巴靶向性 肿瘤亲和力佳 纳米活性炭粒比表面积大，吸附化疗药物能力强，在淋巴组织内滞留时间长，一般可达一周以上 活性炭粒吸附的化疗药物的释放与周围的药物浓度有关：当周围药物浓度下降
13、时，活性炭粒会不断释放它所吸附的化疗药物维持周围的药物浓度,卡纳琳载药化疗的特点,卡纳琳吸附化疗药物局部注射不仅可明显降低化疗药物的全身毒副作用，还具有较强的淋巴趋向性，可提高局部疗效 卡纳琳可吸附多种化疗药物，如MMC、MTX、顺铂等 可通过肿瘤周缘黏膜下注射、淋巴结内注射、肿瘤内注射等途径进行淋巴靶向化疗，也可直接注射入腹腔进行腹腔内化疗 同时可作为染色剂在结直肠癌术中用作淋巴结染色，可防止未清除的转移淋巴结引起术后复发,七、卡纳琳使用建议,1、示踪,术前：通过内窥镜在癌灶周围约0.5-1cm处选取4-6个点, 向粘膜下层注入CNP，每点约0.1ml，共0.3-0.8ml，约30min后手
14、术 术中：在外科显露情况下，于癌灶外0.5-1cm左右范围选4-6点，每点用头皮针注入CNP约0.1ml于浆膜下，共0.3-0.8ml，5-10min后手术,2、载药示踪,吸取卡纳琳混悬液0.5ml（或1ml，视情况而定），加入1ml含有化疗药物的生理盐水溶液，充分振摇15min，使卡纳琳与化疗药物充分结合，静置10min 与示踪同样方法注射后手术，手术中未清扫的淋巴结内可有化疗药物形成转移屏障,手术技术路线,手术技术路线,3、载体化疗,吸取卡纳琳混悬液0.5ml（或1ml，视情况而定），加入1ml含有适量化疗药物的生理盐水溶液，充分振摇15min，使卡纳琳与化疗药物充分结合，静置10min 可采用内窥镜在癌灶周围向粘膜下层注射、淋巴结内注射、肿瘤内注射或腹腔内注射等方法进行常规化疗 所需化疗药物用量可根据情况比静脉注射酌量减少，或使用间隔时间延长,八、卡纳琳应用于结直肠癌 临床观察表,卡纳琳吸附_临床观察表,
