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1、1,健康评估 （nursing assessment）,上海交通大学护理学院 章雅青 教授,2,教学安排-6学时,绪论 护理程序 评估：问诊、体检、体检录像 诊断 计划 实施 评价,3,参考书籍,健康评估 吕探云 人民卫生出版社 护理学导论 潘孟昭 人民卫生出版社 护理学基础 殷 磊 人民卫生出版社 护理诊断手册 李宁译 科学技术文献出版 护理程序 科学技术文献出版社 （台湾华杏护理丛书） 诊断学 陈文彬 人民卫生出版社,4,护理程序 （nursing process）,参考教材 护理学基础P88 殷磊 人民卫生出版社,5,问题（一）,What is nursing process? Step
2、s of the nursing process ? Relationships Among the Steps of the nursing process ?护理程序有哪几步，它们的关系如何? What are the benefits of the nursing process ?,6,护理程序nursing process,概述 outline 护理评估 Nursing Assessment 护理诊断 Nursing Diagnosis 护理计划 Nursing planning 实施 Implementation 评价 Evaluation,7,一、What is nursing
3、process? 护理程序的概念,是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方法。,guest: 到步骤与关系,概述,持续的循环的动态的,过程,8,护理程序的形成过程,1955年美国的霍尔（L.Hall）最早提出 Johnson、Orlando 等各自创立三步NP Orem 三步护理程序 Yur&Walsh 四步护理程序 Gebbie &Lavin 五步护理程序 Roy 六步护理程序 1973年美国护士协会的护理实践的标准对护理程序的五个阶段作了描述并规定的衡量准则。,概述,9,护理程序五个阶段,Assessment- 收集护理对象的健康资料 Diagnosis-分析评估资料，确定
4、健康问题 Planning - 拟定护理方法 Implementation- 将计划付诸实施的过程 Evaluation- 衡量措施执行后的反应,概述,10,NP的步骤及它们之间的关系,概述,评估 执行 诊断 计划,评价,11,特 点,以护理对象为中心 有特定目标 循环、动态的过程 组织性和计划性,互动性和协作性 普遍适应性 具创造性 有理论依据 涉及多学科,概述,12,二、护理程序的理论基础,系统论、信息论、控制论 马斯洛的需要层次论 解决问题学说 沟通理论 应激与适应理论,概述,13,护理程序示意图,输入 (病人的基本健康状况),评估、诊断、 计划、实施,输出 (护理后的健康状况),病人未
5、达 预定健康 目标,病人已达 预定健康 目标,评价,14,概述,护理程序对护理实践的指导意义,病人,参与,提高护理质量,确定问题 制定计划 评价效果,护理人员,摆脱被动 有效利用时间和资源 促进医护协作 专业角色独立 明确职责和标准,15,概 述,16,护理程序nursing process,概述 outline 护理评估 Nursing Assessment 护理诊断 Nursing Diagnosis 护理计划 Nursing planning 实施 Implementation 评价 Evaluation,17,护理评估,学习目标： 说明评估的目的 分辨资料的类型 列举资料的来源及评估内
6、容 举出收集资料的方法 正确理解护理评估的注意事项 戈登的11种功能性健康形态是什么? 参考教材：健康评估P5,护理评估,18,第一节 概述,对资料的价值进行判断,有计划、有系统,被评估者,收集,健康资料,健康评估,19,健康评估的目的,了解患者 健康状况 适应情况 对医疗护理的反应 发现潜在的引起健康问题的危险因素,20,健康资料的来源,主要来源：评估对象 次要来源：家庭成员及关系密切者 事件目击者 其他医疗保健人员 病历及即往健康记录,21,健康资料的类型,客观资料,主观资料,护理评估,22,护理评估,-是病人对其健康问题的感觉，这些感觉只有病人本人才能描述与证明。,主观资料,-评估对象患
7、病后对机体生理功能异常的自身体验和感受。如恶心、头晕、腹胀。,症状symptom,评估对象对身心健康、社会关系的感受或看法的描述,23,-检查者通过交谈、体检、实验等方法所获取的有关评估对象健康状况的结果， -可证实或补充主观资料的真实性。,客观资料,-评估对象患病后机体的体表或内部结构发生了可察觉的改变。如黄疸、肿块、发热。,体征sign,24,评估内容,有关护理对象的生理的、心理的、社会的、文化的、精神的资料。 （从病人对健康问题的反应和病人对护理的需求方面进行调查研究） 收集两部分内容： 基础健康资料 专科健康资料,25,第二节 收集健康资料的方法,注意事项,身体 评估,目的,主要的影响
8、因素,问诊,技巧,查阅 病史,内容,26,一、问诊,问诊,问诊是采集病史最重要的手段 发生在评估者与评估对象之间 目标明确和有序的交谈过程,27,问诊目的,了解疾病的发生、发展情况，诊治经过，既往健康状况等。,医疗问诊,诊断疾病所需的病史资料,了解评估对象的健康观念、功能状况、社会背景、与健康状况、治疗和疾病相关的因素等。,护理问诊,诊断评估对象对健康状况、健康问题现存的或潜在的反应的病史资料,收集,收集,28,二、影响问诊的主要因素与问诊的注意事项,与评估对象的关系 问诊技巧 环境 文化 年龄 健康状况,问诊,29,1、与评估对象的关系,从礼节性的交谈开始-缩短距离 自我介绍 语言沟通-关心
9、、理解、认可、同情 禁用责怪性语言 非语言沟通-目光、手势、体态语言,问诊,30,31,2、问诊技巧,问诊一般由主诉开始，逐步深入 -有目的、有层次、有顺序询问 避免暗示性提问和逼问 避免重复提问 系统性、目的性和必要性-倾听,问诊,32,2、问诊技巧,避免使用有特定意义的医学术语 -隐血、谵妄、心绞痛、铁锈色痰、里急后重等 注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况,问诊,33,3、环境 安静、舒适、私密 4、文化 多元文化 5、年龄 6、健康状况,34,交 谈,问诊,闭合式问题,简单、直接回答是或不是或时间、地点、年龄等。,护士,病人,开放式问题,叙述病史更客观、更全面。,35,问诊内容,
10、目前及既往的健康状况 影响健康状况的有关因素 对自己健康状况的认识与反应,问诊,36,一、一般资料(general data),姓名 性别 年龄（足龄） 民族 婚姻状况 文化程度 职业,医疗费支付形式 通讯地址、电话 联系人及联系方式 资料来源（关系） 可靠程度 入院时间 会谈日期,问诊内容,37,二、主诉（chief complaint),被评估者感觉 最主要、最明显的症状或体征及其性质 注明自发生到就诊的时间 “咳嗽、发热 1 天” “多尿、多饮、多食 1 年” “右上腹绞痛，伴恶心 3 小时”,问诊内容,38,问诊内容,用被评估者的语言，而不是诊断用语 “尿路感染2周” “尿频、尿急、尿
11、痛2周” 主诉按发生的先后顺序排列 “咳嗽3天，发热1天”,39,三、现病史（目前健康状况）,1、问题发生情况-时间、急缓、病因和诱因 2、主要症状的特点-部位、性质、持续时间和发作频率、严重程度、加重或缓解因素 3、伴随症状 4、健康问题的发展与演变 5、已采取的处理措施及其效果 6、健康问题对被评估者的影响,问诊内容,40,四、既往健康史(past history),既往健康状况 既往患病史（传染病）、住院、手术、外伤史-所患疾病的时间、原因、诊断、治疗护理经过及转归情况 居住或生活地区的主要传染病和地方病史 过敏史：食物、药物或环境因素中已知物质（过敏时间、过敏原和过敏反应的情况）,问诊
12、内容,41,五、功能性健康型态,（）戈登P8 1、健康感知-健康管理型态 2、营养-代谢型态 3、排泄型态 4、活动-运动型态 5、睡眠-休息型态 6、认知-感知型态,问诊内容,42,五、功能性健康型态,（）戈登 7、自我感知-自我概念型态 8、角色-关系型态 9、性-生殖型态 10、应对-应激耐受型态 11、价值-信念型态,问诊内容,43,体格检查,一组最基本的检查法,评估者,感官,辅助工具,听诊器，叩诊锤、血压表、体温计,观察和检查,了解机体健康状况,体格检查,44,体格检查,检查顺序 -由头到足 -左右对称比较,以器官的重要性来决定先后顺序（与个案问题最密切的器官为优先，再拟订顺序）,体
13、格检查,45,体格检查-系统性检查,减少遗漏线索机会 避免重复相同部位 减少个案翻动频率 节省时间 早期确立个案问题,体格检查,46,体格检查前准备 及注意事项,体格检查,47,准备和清点常用器械,体温表 血压计 听诊器 叩诊锤 软尺、直尺,手电筒 消毒棉签 压舌板 标记笔等,体格检查,48,仪表端庄、举止大方 环境：适当的光线和室温 安静舒适和具有私密性 查前先洗手 病人取仰卧位或坐位 护士站在病人右侧,体格检查的注意事项,体格检查,49,体检顺序：应依头部、颈部、胸部、腹部、脊柱、四肢、生殖器和肛门、神经反射顺序进行，避免重复或遗漏。 手脑并用：边检查边思考其解剖位置关系及病理生理意义 及
14、时发现新的异常情况,体格检查的注意事项,体格检查,50,问候病人，自我介绍 态度和蔼，关爱病人 体检注意事项 说明目的、争取病人配合 操作动作轻柔、准确、规范 内容完整、重点突出,体格检查,体格检查的注意事项,51,简短交流 消除紧张情绪 增强信任感 观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态 -了解病人的应答和言语状况 （神志、听力、表达能力、口齿）,体格检查,52,基本检查方法-IPPAS,最重要-练习,视诊,触诊,叩诊,嗅诊,听诊,体格检查,53,IPPAS视诊（inspection）,全身一般状态- 年龄、性别、发育与营养、体型或体质、面容与表情、体位、步态等；,局部状态- 皮肤、粘膜
15、颜色、头颅大小、胸廓、腹部、骨骼、关节外形等。,体格检查,54,IPPAS触诊（palpation）,浅部触诊法,深部触诊法,深部滑行触诊法,深压触诊法,双手触诊法,冲击触诊法,体格检查,以指腹和掌指关节的掌面最为敏感,55,浅部触诊法,掌指关节和腕关节的协同动作轻柔地进行滑行触摸。 主要评估体表浅在病变 皮肤温度、脉搏、心尖搏动、腹肌紧张度、关节、软组织等,体格检查,56,深部触诊法,单手或双手重叠，由浅入深，施加压力 主要用于察觉腹腔脏器大小或异常包块,体格检查,57,深部滑行触诊法,并拢的2、3、4指端，逐渐触向腹腔脏器或包块，在其上作上下左右的滑动触摸。,体格检查,用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。,58,双手触诊法,用于肝、脾、肾及腹部肿物的检查,体格检查,将左手置于被检查脏器或包块后部-推向右手方向-固定或更接近体表-以利于右手触诊,59,深压触诊法,以拇指或并拢的23个手指逐渐深压 以探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点，如阑尾、胆囊压痛点等。,体格检查,胆囊触痛 Murphy征阳性,60,深压触诊法,压痛 反跳痛,61,冲击触诊法（浮沉触诊法）,以34个并拢的手指取7090角，置于腹壁上拟检查的相应部位，作数次急速而较有力的冲击运用，指端下有腹腔脏器浮沉的感觉。,体格检查,仅用于大量腹水病人的肝脾触诊,62,触诊（palpation）注意事项,说明目的
