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1、胸部创伤 主讲：赖政洪 赣南医学院附属医院外科教研室胸心外科,概 述,胸部创伤不论平时或战时均有其重要性。胸部所占体积大，目标明显，容易受伤。更主要的是胸内含有呼吸跟循环的两大器官脏器，创伤后容易发生呼吸和循环功能障碍。胸部伤占有特殊的重要地位。其比较发生率虽然仅次于四肢伤和颅脑伤，居第三位，但在创伤致死原因中却居第一位。,常合并颅脑、四肢以及腹部损伤 占总伤员的10%-25%，发生率为全身损伤的第3位 是一种严重创伤，常导致呼吸循环障碍 占创伤死亡原因的第一位,概述,概述,胸部伤分类 根据损伤是否穿破胸壁全层造成胸膜腔或纵隔与外界相通分为闭合性胸部损伤和开放性胸部损伤两类。,概述,闭合性胸部
2、损伤多因暴力挤压、高速撞击或钝器损伤所致，特点： 和平时代多见 壁层胸膜保持完整，胸膜腔不与外界相通 常常为复合伤,概述,开放性胸部损伤多因锐器或活器等穿破全层胸壁所致，特点： 战争时多见，和平时代多见于打架斗殴 胸膜腔与外界相通 伤势与伤道直接相关 常常引起的是开放性血气胸或心脏损伤,概述,胸部损伤无论是否穿破膈肌，都可能同时损伤腹部脏器，我们把胸部损伤穿破膈肌，导致腹部脏器损伤称为胸腹联合伤；而胸腹部同时受伤，但膈肌完整，这类损伤称为合并伤。,病理生理变化,胸部创伤所引起的病理生理变化与下列因素有关 ： 一、疼痛：疼痛导致病人呼吸幅度减弱，引起限制性通气功能障碍；疼痛导致病人不能有效咳嗽，
3、引起痰潴留，呼吸道阻塞、肺部感染。,病理生理变化,二、胸壁稳定性破坏：胸壁缺损、肋骨骨折和胸骨骨折等，除引起疼痛限制呼吸动度外，还使胸廓运动的对称性和协调性破坏，也导致限制性通气功能障碍。,（1） 吸气时 （2） 呼气时 胸 壁 软 化,多根多处肋骨骨折,胸壁软化,连枷胸,反常呼吸,吸气时,呼气时,病理生理变化,三、失血：损伤后出血一方面可使血容量减少，心排出量降低，严重时导致失血性休克，另一方面可引起胸膜腔内或心包腔内积血，造成压迫。,病理生理变化,四、肺与纵隔受压：胸膜腔有积血或积气时造成肺萎陷和纵隔向对侧移位，并造成对侧肺亦受压迫，导致限制性通气障碍及通气血流比失调。,病理生理变化,五、
4、纵隔摆动和心脏压塞：纵隔摆动心脏大血管受压和扭曲，回心血量减少。纵隔气肿和出血引起心脏和大血管受压（心包外心脏压塞）；而心包内积血则引起急性心包填塞（心包内心脏压塞），可使心脏舒缩功能受限，回心血量锐减。,病理生理变化,六、胸腔负压受损：肋骨的举落运动和膈肌的升降运动使胸腔内负压（同时腹腔内正压）产生周期性增减变化，既是呼吸的动力来源（肺脏的“风箱”），又促进静脉回心血流（第二心脏）。所以胸腔负压受损不仅导致肺受压萎陷，还导致回心血量减少。,肺受压,缺 氧,纵隔摆动,回心血流减少,(严重呼吸循环功能障碍),反常呼吸运动后果,通气弥散功能障碍,纵隔摆动,回心血流减少,(呼吸和循环功能紊乱),病理
5、生理变化,七、肺损伤：肺损伤后可引起气胸、血胸和血容量减少，肺毛细血管通透性增高，肺间质水肿及肺泡渗出导致通气和换气功能障碍，通气血流比失调，甚至导致ARDS。,病理生理变化,八、气道阻塞：创伤后呼吸道和肺出血或有误吸，可致气道阻塞。由于神经反射作用引起支气管痉挛和分泌物增加，以及肺损伤、缺氧所致毛细血管通透性增加，渗出液进入肺泡和间质，加之病人由于疼痛不能有效咳嗽，所以引起下呼吸道梗阻、肺不张、继之发生感染，严重时导致ARDS。,病理生理变化,九、膈肌功能与膈肌破裂：一方面影响呼吸功能，另一方面，当膈肌裂口较大时，腹内脏器可疝入胸腔，造成对肺和纵隔的压迫，引起呼吸和循环功能障碍。,综上所述，
6、由于肺、心脏和大血管均位于胸膜腔，所以胸部伤病理和病理生理变化特点，主要是呼吸和循环功能紊乱，甚至可造成急性呼吸衰竭和失血性休克而死亡,临床表现,胸痛 呼吸困难 咳嗽、咳痰、咯血 休克,临床体征,看 皮肤青紫、血肿、胸廓变形、反常呼吸 触 皮下气肿、骨摩擦音、胸廓挤压征阳性、双侧语颤不对称、气管移位 叩 出现鼓音或浊音 听 呼吸音不对称、出现罗音 合并休克时可以休克的相应体征,救治原则,胸部伤的救治原则在于及早纠正呼吸和循环功能紊乱： 恢复胸壁的完整性和呼吸运动功能 保持呼吸道通畅 补充血容量和止血 预防感染 解除胸膜腔和心包腔内的压力 适时进行开胸手术。,救治原则,有人归纳为VIPCO程序
7、即V（Ventilation）指保持呼吸道通畅、通气和给氧 I（Infusion）指输血、补液扩容以防治休克 P（Pulsation）指监护心脏搏动，维护心泵功能以及进行心肺复苏 C（Control）指控制出血 O（Operation）指开胸手术。,救治原则,需紧急开胸手术的情况 胸腔进行性出血 心脏大血管损伤 严重肺裂伤、气管损伤 食管损伤 胸腹联合伤 胸壁大块缺损 胸内存有较大异物,救治原则,需要紧急处理而不容许进行更多检查（包括X线胸片）的伤情包括： 呼吸道阻塞 浮动胸壁的反常呼吸运动 开放性气胸 张力性气胸 大出血 急性心包填塞,肋骨骨折,肋骨骨折在胸部伤中约占6190,是最为常见的胸
8、部损伤。多与外伤性血气胸、肺损伤等其他损伤合并发生，肋骨骨折多发生在第47肋。,胸部闭合伤时的骨折类型 1在着力点处 2胸腔受前后压力压迫时 3受到来自侧方的力压迫时 4受左右交错的压力压迫时,疼痛 压痛,呼吸和咳嗽反射,肺部合并症,单纯肋骨骨折,肋骨骨折,多根多处肋骨骨折，局部胸壁失去肋骨的支撑而软化，出现反常呼吸运动：吸气时，胸腔负压增加，软化胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，软化胸壁向外凸出。我们把这种胸廓称为连枷胸。,多根多处肋骨骨折,胸壁软化,连枷胸,反常呼吸,吸气时,呼气时,（1） 吸气时 （2） 呼气时 胸 壁 软 化,肋骨骨折,反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而
9、向左右来回移动，称为“纵隔摆动”，影响血液回流，造成循环障碍。同时影响肺通气，如果又伴有肺损伤所致局部肺间质肺泡水肿，影响氧的弥散，将同时发生循环呼吸障碍,反常呼吸运动后果,通气和弥散功能障碍,纵隔摆动,回心血流减少,(呼吸和循环功能紊乱),肋骨骨折的诊断,主要依据受伤史、临床表现和X线胸片检查。 外伤史 局部压痛 胸廓挤压试验阳性 骨摩擦感和肋骨异常动度 胸部X线检查，能同时发现血气胸的存在 同时须注意迟发性血气胸、胸腹腔脏器损伤以及其他部位颅脑骨盆四肢损伤的诊断。,肺挫伤，伴肋骨骨折。胸片示右下肺内侧部肺出血，形成球形肺实变，轮廓模糊，右侧第5、6肋骨骨折,肋骨骨折的治疗,肋骨骨折的治疗原
10、则是： 止痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和预防肺部感染。,肋骨骨折的治疗,单纯性单根肋骨骨折的治疗 多不需住院，但需门诊留观，可给予口服止痛、抗生素即可，但需注意迟发性血胸的发生。,肋骨骨折的治疗,肋骨骨折合并其他损伤的治疗 如血气胸、胸腔腹腔脏器损伤，须作响应的处理，行闭式引流或开胸手术。,肋骨骨折的治疗,开放性肋骨骨折的治疗 尽早清创，如破入胸腔，须行闭式引流。,肋骨骨折的治疗,多根多处肋骨骨折 除了上述原则以外，尤其注意尽快消除反常呼吸运动、保持呼吸道通畅和充分供氧、纠正呼吸与循环功能紊乱和防治休克。,肋骨骨折的治疗,当胸壁软化范围小或位于背部时，可采用局部夹垫加压包扎 当胸壁软化范围大
11、、反常呼吸明显的连枷胸病人，须紧急处理，先予以胸带加压包扎，必要时进行肋骨牵引固定。需行开胸手术的病人，可同时对肋骨骨折进行内固定 对于伴有严重肺挫伤且并发急性呼吸衰竭的病人，应及时进行呼吸机正压通气，在改善缺氧、利于排痰的同时，呼吸机的正压通气相当于给软化的胸壁一个内固定的作用。,肋骨骨折胶布固定法,胸壁外固定肋骨牵引架,创伤性气胸,胸膜腔内积气称为气胸。 气体来源： 外界空气 肺 气管及支气管 食管及胃,气体进入胸腔和纵隔的途径,创伤性气胸,根据空气通道的状态以及胸膜腔压力的改变，气胸分为闭合性、张力性和开放性气胸三类。游离胸膜腔内的气体一般是位于不同体位时的胸腔上部，但胸膜腔因炎症等因素
12、发生粘连，胸腔积气会局限于某个区域，出现局限性气胸。,一、闭合性气胸,气胸多来源于钝性伤所致肺破裂， 也可由于细小胸腔穿透伤引起的肺破裂，或空气经胸壁小创口进入后随即创口闭合，胸膜腔仍与外界隔绝，胸膜腔内压力仍低于大气压，即仍为负压。,闭合性气胸分类及治疗,小量气胸 X线片肺萎陷在30以下，多无明显不适，不需特使处理，可适当给予口服抗生素，气体可自行吸收，但应注意观察其发展变化。,闭合性气胸分类及治疗,中量气胸 X线片肺萎陷在3050，多表现为活动后气促，体检有典型气胸表现，需行胸腔穿刺或闭式引流治疗以及适当抗感染。,闭合性气胸分类及治疗,大量气胸 X线片肺萎陷在50以上，可出现胸闷、气急等低
13、氧血症的表现。体检有典型气胸表现，需行胸腔穿刺或闭式引流治疗以及抗感染。,但应注意气胸的气体量可以变化，同时还有少部分闭合性气胸可能发展为张力性气胸。,闭合性气胸,小量气胸,大量气胸,气胸与外界大气无交通,右侧气胸。胸片示右侧肺外带可见无肺纹理区,二、张力性气胸,胸壁、肺、支气管或食管上的创口呈单向活瓣，与胸膜腔相交通，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，因此随着呼吸，伤侧胸膜腔内压力不断增高，以致超过大气压，形成张力性气胸。,病理生理改变,伤侧肺组织高度受压缩，并将纵隔推向健侧，使健侧肺亦受压缩，从而使通气面积减少和产生肺内分流，引起严重呼吸功能不全和低氧血
14、症。 纵隔移位使心脏大血管扭曲，再加上胸腔压力增高以及常伴有的纵隔气肿压迫心脏及大静脉和肺血管，造成回心静脉血流受阻，心排出量减少，引起严重的循环功能障碍甚至休克。,张力性气胸,后果,肺受压,缺氧,纵隔摆动,回心血流减少,(严重呼吸循环功能障碍),单向活瓣,气体只进不出,胸腔压力迅速,张力性气胸,临床表现及诊断,严重呼吸困难、紫绀 休克 体检有大量气胸的表现 严重的皮下气肿或纵隔气肿 X线胸片,张力性气胸的治疗,紧急处理 用大号针头在锁骨中线第2或第3肋间刺入胸膜腔，排气减压，在转送医院过程中，可外接单向活瓣装置，一般用剪有一小裂口的薄膜袋或气球或避孕套连接在针头尾部，制成活瓣排气针。,张力性
15、气胸的治疗,院内处理 病人经急救处理后，进入医院进一步的处理措施是放置胸腔闭式引流，抗感染。如放置引流后仍持续大量漏气应进行开胸探查手术。,张力性气胸的治疗,纵隔气肿和皮下气种的处理 一般不需处理，在胸腔排气解压后多可停止发展，自行吸收。极少数严重纵隔气肿，尤其因胸膜腔粘连而不伴明显气胸者，可在胸骨上窝做一小横切口， 钝性分离气管前间隙，气体即可从切口排出。,张力气胸的急救处理,三、开放性气胸,开放性气胸，是指外界空气经胸壁创口随呼吸自由进出胸膜腔。,病理生理改变,胸膜腔与外界大气直接相通，伤侧胸腔压力几乎等于大气压，伤侧肺完全萎陷，丧失呼吸功能 纵隔向健侧移位，健侧肺亦有一定程度的萎陷 纵隔
16、摆动及腔静脉扭曲导致严重循环功能障碍 残气对流增加无效通气，导致呼吸功能障碍,开放性气胸的后果,肺萎陷,纵隔摆动,残气对流,腔静脉扭曲,严重呼吸循环障碍：缺氧和休克,开放气胸的生理紊乱,临床表现,休克 体检有大量气胸的表现，气管摆动 检查时可见胸壁有明显创口通入胸腔，并可听到空气随呼吸进出的“嘶嘶”声音 严重呼吸困难、紫绀 X线胸片,开放性气胸的急救,尽快封闭胸壁创口，变开放性气胸为闭合性气胸（呼气末封闭）。 转运途中时刻警惕张力性气胸的发生。 病人到达医院后给予吸氧、补充血容量、清创并行闭式胸腔引流、抗感染等治疗。必要时开胸手术,创伤性血胸,胸膜腔内积血称为血胸。 出血的来源： 胸壁及胸壁血管 肺 心脏及心包 胸内大血管及分支 膈肌及腹腔脏器,创伤性血胸,血胸来源,肺实质,胸壁血管,心脏大血管,血胸的病理生理变化,肺脏受压缺氧，呼吸功能障碍,积血的改变,小量出血，去纤维蛋白作用,大量快速出血，血液凝固,胸膜表
