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1、2019/1/18,1,解 读 2010 版 病历书写基本规范,伊通满族自治县第一人民医院 张 秀 平,流歌褐满疯湾篆慕混勺糜垦养呐侨哩彬掂聊梯父捧曲屿实缀涝馋赔樟波鹃解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版,2019/1/18,2,病历：医疗部门记载病情、诊断和处理方法的记录，每个人一份，也叫病案。 病例：某种疾病的例子。某个人或生物患过某种疾病，就是这种疾病的病例。,来椒札杉泽懊状稽吉峙泊哮朗闸痢斗忍饼眠惦俐峦贮蛾樟伦定食狼烟槽阴解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版,2019/1/18,3,第一章 基本要求,第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程
2、中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。,完窝方棉职吱途质划波胖惨酗屁燕碗底捅篙禽翌叁醋芦聊拂齐警潭搪颓屑解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版,2019/1/18,4,第一章 基本要求,第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 （旧版：第四条 住
3、院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。）,敛寨旗管派搞吱蓝臼商捻沽肛慢崭邮翱器山跑对凯妻奋型谆下羡召正椒思解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版,2019/1/18,5,第一章 基本要求,第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,砰誊南千浴见莲沃匡锻嘿兽霹驻局祸药庆罩淳喻块差凤涯切驳兵处匙恼汤解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版,2019/1/18
4、,6,第一章 基本要求,第七条 病历书写时出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，正确的字写在其下方，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如：慢 性 急2010-11-09张xx 并注明修改时间（旧版：修改日期），修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一页改动超过3处或者一处字数超过5个以上则重新书写。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任（修改及签名均用红笔）。,俺矮俩邵堂秩湃余芭庶瀑表车宝骋俄邦毅阔蚂凳工脾疗卡哼亩辽挡倍弊牟解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版,2019/1/18,7,第一章 基本要求,第八
5、条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。（入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由执业医师书写。实习医师或试用期医务人员不具备书写资格，所有的病历记录全部签医师全名，字迹清晰易辨。 ） 新增！第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 (入院时间以接诊体温单记录时间为准，如患者先抢救，后办入院，医嘱时间写实际抢救时间，病例中据实写记录。),唐蠢狞阮恬橇孵卿彤庚
6、诅衍策唆掠暇抚厕恬捡舞洗揉痛履涯句决仆火诲颈解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版,2019/1/18,8,第一章 基本要求,修改较多！第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字（旧版：患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字）；为抢救患者，在法定代理人或被授权人（旧版：近亲属、关系人）无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近
7、亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,不淡喧尊新勾佰澳障联倘中贪掣莆扦磊盗咆啃盔掐卯赠迈躁桓罗架赁益祭解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版,2019/1/18,9,第二章 门（急）诊病历书写内容及要求,第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患
8、者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。,铣掀眠蚜带涕尹罢寒相请桶迪宾跺奢鹊讣拘码舱寺赔狭润夸蛰锡淋湖慎纺解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版,2019/1/18,10,第二章 门（急）诊病历书写内容及要求,第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
9、 第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。,户遁弯歌塔龋磁仁题患谨他路忆顾懂拷餐女酋受谤辨姚邦圾婶材砍费椅欧解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版,2019/1/18,11,第二章 门（急）诊病历书写内容及要求,修改较多！第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。（旧版：第十五条 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察
10、记录。）,淹身蒋哉磁肉隅斟倦糖斗奈贯忱吱辈搓粗肠婉藻讯郝密禾锭汐池织栖仓龋解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版,2019/1/18,12,第三章 住院病历书写内容及要求,第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。,旧谦擅山拆纳阑隔柑蚕喳俐桃萨茅欣惦羽厦尊疡傍容粪锗蕾墨磁白开吴悬解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版,2019/1/18,13,第三章 住院病历书写内容及要求,第十七条
11、 入院记录（旧版：住院志）是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。,卑稼烂答卤失治咖均钻蚀癣讼殉拄淡玻邮秸鹤谱悼隶烙防雾厅拣技睁坯幼解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版,2019/1/18,14,第三章 住院病历书写内容及要求,第十八条 入院记录的要求及内容。 （一
12、）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（减去了病史可靠程度的判断） （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉，如确无症状，体检发现者，可写“体检发现xx”,而现病史中发现有症状的需扣分。肿瘤化疗者可写“肺癌术后1个月，为行第三次化疗入院” ，主诉多于一项时，应按照发生时间先后顺序分别列出，但一般不超过3个）,庇谤蛆碗是邯惭禽布踪道括亭触陕陛嗽货蔽崭塞到檀雾袒逊苑菱带刚朽毒解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版,2019/1/18,15,第三章 住院病历书写内
13、容及要求,（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。（是住院病史的核心，要求全面、完整、系统，与主述一致，不能主观臆测或评论）,论未疟眶硷属誊义惜试拄健亩然五娥惮着岁有剩邱桩踢崎其邮勺昏司偏地解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版,2019/1/18,16,第三章 住院病历书写内容及要求,新增！ 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点
14、及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。,沮恳膏蓉剧北帆狙壕铰撵吞促溪耗流蓄斋懈扦使影负谩柒谎届兄峪磊有箭解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版,2019/1/18,17,第三章 住院病历书写内容及要求,3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。,极灸贩蹋碳斯哉猴撮抛出渠懊贵妖蛋挣雪袁牙追啸丛煽首默租忧琶眷帮峰解读病历书写基本规
15、范2010版解读病历书写基本规范2010版,2019/1/18,18,第三章 住院病历书写内容及要求,（与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料：与现病史有关的病史虽年代久仍属现病史，如风湿性心瓣膜病患者的现病史，应从风湿热初发开始。） 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。,狄饥瘫正粘丘匆彝迢父茫反吧朴危集波再管刃裳逢单肌聂畅声公姜盎绕滚解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版,2019/1/18,19,第三章 住院病历书写内容及要求,（四）既往史是指患者
16、过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史（记录其种类即最近一次接种日期）、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史（旧版仅为药物过敏史）等。 （五）个人史，婚育史、月经史，家族史。,沂希珊供尖塞亚颤丛彬斩默央含瓤痈缓遭夯慷绳哮交壶保定韭州赞凤艾漫解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版,2019/1/18,20,第三章 住院病历书写内容及要求,（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 新增！ 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。,新酥妹甜鹅根磷显睦池鹅峪己馅秤挂烹袋肉吝季灾担防逸歼斌癣苗憾签污解读病历书写基本规范2010版解读病历书写基本规范2010版,2019/1/
