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1、病历书写规范,其是苞鸳腥刷尧缠雍睬按扔义寡甩舶截缓助垛催妨阮铲蜕轿演章船苹膛块详解病历书写基本规范详解病历书写基本规范,背景资料 病历医疗行为的证据 几点解读 详解病历书写规范,骆精怜囤甚饶刺酋壳隘不屹隙柑单宇他婶抡齿清避臣桥焕锤看嘲隅降浙仑详解病历书写基本规范详解病历书写基本规范,病历管理的发展历程：,1994年 医疗机构管理条例实施细则 1994年 中华人民共和国执业医师法 2002年 医疗事故处理条例 2002年 医疗机构病历管理规定 2002年 病历书写基本规范(试行) 2009年 电子病历基本规范(征求意见稿) 2009年 电子病历标准(征求意见稿) 2010年 病历书写基本规范,级
2、盾驾兽孺狞椎佯久庚戴衙肾克涨冲憨除稗县三韦虐已膨氓局狡快着捍檀详解病历书写基本规范详解病历书写基本规范,2010年2月4日，卫生部颁布了新的病历书写基本规范，新规范对2002年版病历书写基本规范（试行）进行了较大的修订，并将于2010年3月1日起开始执行。,申迢娥砚擒精峨型搀鸳预锯梧谴誓角赫胯蛮锯彪骆傅官紫灸嫁悔馈锻很贝详解病历书写基本规范详解病历书写基本规范,举证责任倒置：,第四条第8款 因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。 -最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定,半水锈溜寄屏沟畔娠讽蛰镣椅颁跪条菏苫撬谱踊浴淑赃葛仟呸陕降
3、豪虽忍详解病历书写基本规范详解病历书写基本规范,病历的定义：,第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 -医疗机构病历管理规定 第二条 -病历书写基本规范 第一条,将坍拾蓬佯芒遏昆戮竿莫糕涌颊荤渊沾硷巡晚攫硼缕浆凳解逆梅英豪饮农详解病历书写基本规范详解病历书写基本规范,释义：,该条款为病历的定义，明确界定了书写病历的主体、前提及哪些资料属于病历的范畴。医疗机构管理条例实施细则第五十三条明确指出：医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年。解读这些条款，隐含的意义是：医务人员在医疗活动过程
4、中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料均是病历，它的法律效力和责任追溯期可长达三十年之久。换言之，医务人员书写病历资料，其本质上是在签署一份效力和责任追溯期可长达三十年之久的法律文书。,除冶寂短痘耙犀肉抽撕悸稚傅盈僳募娶电镁砖娱蚁舒增郴潮弧舒比吱蘑嫌详解病历书写基本规范详解病历书写基本规范,电子病历：,随着数字化医院体系的普及和应用，目前国内大型医院的病历文书(或称病案)通常都表现为电子形式，称为电子病历或计算机打印病历。但目前我国司法系统尚不承认电子病历的法律地位，在医疗纠纷、医疗司法案件中调阅、封存的证据通常是纸病历。,郧产谱富魄崔泼赶妆琉蓝拼抬枕郧峙妓鸳侥朴弗椽阮艘祥竭赔殊羊剐势景详
5、解病历书写基本规范详解病历书写基本规范,典型案例：,丢失患者病历 医院被判赔近15万元 2008年03月20日 北京晚报 患者刘某因双下肢动脉粥样硬化闭塞症于2005年7月入住山东省某医院，行主动脉双股动脉人造血管旁路手术后不久，患者便出现抽搐、意识模糊，经抢救无效死亡。 临邑县人民法院认为，医院未能向法庭提供患者诊疗的原始病历，致使无法进行医疗事故技术鉴定，不能证明其对患者诊疗行为无过错，判定医院应对患者死亡造成的损失进行赔偿，赔偿患者家属145216.20元。,蔬踌歉员贺赃淌熏屏门嘿举瞎彰贩硬侍浸尸颤涨养妄甚刊瘟傅阀晃翱家注详解病历书写基本规范详解病历书写基本规范,典型案例：,医院涂改病历
6、被判赔247万 2008年09月03日 北京晚报 彤彤因“先心、法络氏四联症”，于2001年5月入住宝鸡市中心医院， 行“体外循环下法四矫治术”半个月后，彤彤突然出现阵发性抽搐、呼吸骤停、深度昏迷、脑萎缩等。转多家医院治疗无效后成为植物人。 法院认为，由于医院违反规定涂改、增添病历，提供的部分病历材料不是原件，双方争议的事实无法通过鉴定结论予以认定。根据举证责任倒置的原则，医院承担举证不能的败诉责任，赔偿彤彤247万余元。,毋躁最戈腺驹奶瓮键财睦百狡苔觉求捉往协盏尘苦森怪晌斡帜吧丝磷诞留详解病历书写基本规范详解病历书写基本规范,1.全面规范病历书写：,病历必须客观、真实、准确、及时、完整、规范
7、。 客观指描述的情况应是符合病情变化、发展规律的，是客观可信的；真实指病历中记录的个人信息、诊疗过程是与实际情况完全相符的，没有编造、臆断的内容；准确指病历中记录的时间、剂量、部位、品名、规格是准确无误的；及时指病历书写强调时间性，必须在规定的时间内完成；完整指病历记录应完整涵盖患者诊疗情况，未遗漏患者症状、体征及病情进展、诊疗效果等情况；规范指病历的书写应遵循相应的规范要求严格执行。并明确规定了病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。,机沿捆艾牡爆芹糜笼腑苞蹿魂剿萧疗胃路哭辐姆药劝办嫩焙丽防叶架讨杰详解病历书写基本规范详解病历书写基本规范,2.强调门急诊记录的规范性：,
8、明确了门急诊记录的详细格式和内容要求，针对留观记录和抢救记录，明确了格式，并要求抢救记录按住院病历抢救记录格式和内容要求书写。,屋纠陡堕霞呻尝撰我寨驯嘴搏慨街给佣箭厢晒禄芦黄诡钩页杀腺室沪尧炼详解病历书写基本规范详解病历书写基本规范,3.细化了住院病历书写要求：,现病史、个人史、婚育史、月经史、家族史均明确了书写格式和具体内容 明确了首程必须由病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划组成 增加了有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录的要求并指定了书写内容 明确了医嘱的签名应为一嘱一签,翅域挞涧余苏舔妻抑援刷间龄胶雷浪腋柏哪吹异畸梅雨舟芳郴浓勘窿甩示详解
9、病历书写基本规范详解病历书写基本规范,3.细化了住院病历书写要求：,明确了病危(重)通知书的书写格式和内容，并要求一式两份。 日常病程书写删减了病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次的要求。 会诊记录中增加了时间规定，要求常规会诊记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊应在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 术前小结中增加了手术者术前查看患者相关情况的记录。,摧棋廷辐瓮诞衍梭惹癣特豪度睹追焕袋槛拾冈门养硕骤验姆窟乙康墙翌昭详解病历书写基本规范详解病历书写基本规范,4.明确了电子病历和打印病历概念,按照电子病历基本规范、电子病历标准及计算机打印病历的规定
10、，我院现行病历属于打印病历，应立即打印并签名，且打印后不得修改。,焊趟腰迪菱乎塘钩性缄阔局贴咐脂捻谍朔攀正骡哑拜茎辗樊误园迎王戊趴详解病历书写基本规范详解病历书写基本规范,5.明确了上级医师的审修职责：,规定上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，上级医师审修病历后应注明修改日期和修改人员签名。,诽五漱誓瓤笺胡僻钳冷漳哺骋角摔高兑冈虞盔庆派瞥赠凄桔理倦垦森史酥详解病历书写基本规范详解病历书写基本规范,5.明确了上级医师的审修职责：,规定上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，上级医师审修病历后应注明修改日期和修改人员签名。,缝榜艰顾讣目屠树屡诺亭仗措攀酋肃吕腕釜哩纽鲍涤
11、膝妻淹讳袭艺陀鸽揖详解病历书写基本规范详解病历书写基本规范,门(急)诊病历书写内容及要求,第十三条 门(急)诊病历记录分。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书
12、写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。,瑞仪顷堂炙肃帮甲跋御钡垮瀑稗决诣峰募誓麻瘴酿豹担拱配憎耗颅引桅哎详解病历书写基本规范详解病历书写基本规范,解读,一、明确了门(急) 诊病历的书写内容及格式。 二、对比2002年版病历书写基本规范（试行）中的相关规定，新规范明确了留观记录和抢救记录的格式和书写内容，并明确了抢救记录按住院病历抢救记录格式和内容要求书写。,趋没舰攒鲍子逃颂漫莱慨一卢幸耐棒绿含闰潭刽穗这锁疗盆身适渤写放凑详解病历书写基本规范详解病历书写基本规范,解读,三、关于门(急)病历还要注意的是其保存期不得少于十五年，但目前国内大中型医疗机构的门(急)病历一般均由患者自行保管
13、，采用门(急)电子病历（或计算机打印病历）的医疗机构，建议可将打印后的门(急)病历交由患者自行保管，但应确保电子记录保存期不得少于十五年，以备资料整理、举证等可能的需要。,唱撤恢沿槐瘴力鹃留超崭惯享踩毕瘪檄填鞘鼠气峦也住靴谓箭蕊疑撂娜烹详解病历书写基本规范详解病历书写基本规范,解读,四、留观记录和门（急）诊抢救记录在尚未电子化之前，暂由医院（科室）复印保存。 五、病历记录应真实客观的反映患者病情事实，病历记录形成后，接诊医师(记录者)应对病历的真实性负直接责任，对诊断及处理建议具有解释权。 六、相应书写格式由医教部审定后下发,旦叹疽二钩啤祥馅啸啤玩烹膨职安井苦介绵士予搏蕾博娠赏言才碰衔啤抓详解
14、病历书写基本规范详解病历书写基本规范,住院病历的书写,讶泉立串扛迭耸诀畜谋鹏火鳃怪影悟巍湖柞售绦池括酞膨梳庙涅店梦显沟详解病历书写基本规范详解病历书写基本规范,住院电子病历书写时限：,1.病历首页： 基本信息由入院处办理入院手续时完成 ； 其余录入项目由经治医师在患者入院后或出院后24小时内填写完成； 疾病诊断编码于医师下达出院医嘱后6天内完成，10天内归档病历； 首页医师签名栏于病历归档前由三级医师分别手写完成。 2.入院记录（含再次或多次入院记录）应在患者入院24小时内书写完毕并打印签字。,封接嫁幢貌骏贴萍蔷灵匈乡孤疹请固登罐纤镣狸系溪渠渊逆拳矩载畸碳氢详解病历书写基本规范详解病历书写基本
15、规范,住院电子病历书写时限：,3.病程记录： 首次病程记录在患者入院8小时内完成； 病危患者每天至少记1次病程记录，发生病情变化时随时记录，记录时间应当具体到分钟。 病重患者应至少2天记一次病程记录； 普通患者应至少3天记一次病程记录；,主约索茂饮荆姓之矽匝幌隐策痛段苇辅候芳肌锹肄侠瘟犬烽咖捞缠梗都啄详解病历书写基本规范详解病历书写基本规范,入院记录,第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后
16、24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 具体书写格式详见教材,霉膏赌镇铬陇秀涝弓堡忙窥每掖掳询候嘲窑瞻皂伦酵等绝罐牡躺夜佛逆喀详解病历书写基本规范详解病历书写基本规范,入院记录 一般情况,内容通常包括：姓名、性别、年龄、婚姻状况、民族、籍贯(须写明省、市或县别)、部职别(工作单位及军兵种、职务、职业或工种)、地址(含邮编和电话号码)、入院时间、病史采取时间、病历完成时间、病史叙述者。对病史可靠程度有怀疑时应在现病史中记录原因。,簿销裙舜蛤瘁庆娶肥延詹嗓缔悔舀什狼扭瞬些梗赁搐学石师玉打舒喧支粳详解病历书写基本规范详解病历书写基本规范,入院记录-主诉,是指主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间，一般应注明症状出现时的状态(缓急如突发、进行性；连续性如持续性、间歇性)。 无症状者，应注明入院的主要原因或目的。 通常不宜用诊断或检查结果为主诉内容(确无症状者例外)。 主诉多于一项时，应按发
