抗生素应用病例分享

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1、感染性疾病-抗生素-临床实践 -病例分享 阿克苏地区第二人民医院 胡 翠 芬,抗生素在各领域内应用： 除医学外涉及农、林、牧、副（禽类）、渔均在应用抗生素，有些是治疗但绝大部分是预防。如防止细菌、病毒、和昆虫的繁殖，影响动植物的生长，直接影响经济的收获。少量有限的应用是有益的，但大量广泛的用带来的后果不堪设想。如BMJ报道鲑鱼池塘内一英亩放50-60kg，可造成长期危害。另外我国出口的蟹等因抗生素超标而被退回。 此外在人体内进食含抗生素的肉（鸡鸭鱼肉）进入畅内释放抗生素使肠腔内的细菌，不断因抗生素的刺激产生耐药性，导致临床用药无效。,目前抗生素应用状况： 应用范围 应用类型 有疑问的应用 人类

2、用（50%） 医院20% 20%-50%不需要 社区80% 农业用（50%） 治疗性20% 40%-80%高度怀疑 预防或促生长 80% （BMJ 1998;317:609）,抗生素滥用的后果： 1、耐药性-耐药基因的传播(如喹诺酮类) 2、实验失败= 用市售鸡蛋不能获培养结果 3、经济损失 -大量产品退回消毁 4、归罪于医师 病人化了高昂医疗费用未能挽救生命，表现在G(-)、G(+)、结核杆菌耐药 5、真菌感染迅速增加 临床诊治难度大 6、影响机体免疫功能,细菌耐药机制： 1、降低细菌胞膜的通透性或改变porin 通道 2、产酶使抗生素灭活-产内酰胺酶、AG灭活 酶等 3、改变抗生素的靶位-

3、PBP、DNA旋转酶、 RNA 多聚酶 4、使抗生素泵出增加-细胞膜上的改变,抗生素应用的基本原则: 首先要明确病原菌 从临床通过问病史,查体和必要的化验 推测属于哪个系统那种病 分析是何种菌 再开始用药 如果临床怀疑是病毒性疾病,可以观察 暂不用抗生素 我们教给大家的概念是,只有将基本功做好,才能有效的分析病例,否则是纸上谈兵.,一、首先要重视病史的采集、全面的查体 举例:1： 一位50多岁女性因发热腰痛3-4个月住院,查房时主任问病人,疼痛的情况,病人诉说坐、卧、站任何姿势均痛.乃令其坐起,轻叩脊椎,至L2患者极痛,立即做腰椎MRI发现骨质破坏诊断腰椎结核。,例2： 男性德语教师因寒战发热

4、5天于2002-3-15住院,查体:心脏有房颤,腹部,肝脾不大.诊断病毒性心肌炎,住院第二天全身出现充血性皮疹,皮科会诊考虑玫瑰疹,急查肥达+外斐反应.结果外斐1:160.追问病史,患者于春节期间去哈尔滨,住院医师认为其坐飞机由北京直飞哈尔滨,仔细询问患者是北京飞大连,但由大连去哈尔滨是坐火车的硬坐,回京也是坐的火车,当时火车拥挤,在起头上方很多棉被行李.因为正值春节大量民工回家过年,棉被内可能存在虱子,可能叮咬患者,致其感染斑疹伤寒.乃改用多西环素,患者很快退热恢复.外斐反应最高达1:40960.房颤是合并心机炎.,例3： 女性40多岁,因高热2周伴贫血黄疸住在某院,转来门诊,诊断不明.追问

5、病史,患者与其同事(4位男性)2周前由国外回京,路过非洲某机场,4位男士均穿西服,只有患者因夏天穿的是裙子.在非洲候机场等待2-3小时.回国后只有患者出现高热贫血黄疸.在门诊查血色素4.2克,临床诊断恶性疟疾,在报告未出来前就开始抗疟治疗.下午回报明确找到恶性疟原虫配子体.,例4： 女性40多岁间断发热2个月,出汗多,食欲稍差,体重减轻.来我院门诊,查体未发现异常.追问病史.患者爱人系收购皮毛的,而患者是检查皮毛质量的,否认接触牛羊或接羊羔史,但进一步问患者鉴定皮毛时,经常用手触摸皮毛的.在说服病人可能存在布鲁杆菌病后,建议查布鲁杆菌凝集试验,结果为阳性,经用多西环素后恢复.,例5： 2月新生

6、儿出现皮肤发黄半个月,出生时不黄,检查是正常的,近2周来皮肤发黄,查肝功ALT正常,TBIL IBIL稍高,乙肝五项亦正常,父母亲无肝炎史,患儿食欲良好,因为才出生未吃橘子系母乳喂养.查体:患儿发育营养良好,皮肤黄染,心肺正常,腹软肝脾未及. 追问母亲最近进食情况,婆婆告知,母亲喜吃橘子,每次将橘子排成一长列,每次要吃10多个,一天2-3斤.嘱母亲停吃橘子,患儿喝白糖水,暂不用药,3个月后复查患儿完全恢复正常.,二、细仔的体检:查体是很重要的,很多疾病有时就在发现一项体征诊断即可明确,因此我们很重视查体,轻易不放过任何细节. 例1： 有一次一位住院病人高热多日,胸片未见肺炎, 仔细查体,发现双

7、臀部深处有波动感经穿次为脓肿,请外科局部切开引流后体温下降。.,例子2： 斑疹伤寒的皮疹很特殊,既有充血性又有出血性,我从未见过,一次急诊室一位病人是澡堂的服务员,40多岁,因发热全身皮疹,不可能是麻疹,诊断不明.无奈找主任看,他看后说皮疹非常典型,我在一旁很不自在,就问什么病.主任回答,先看皮疹有充血又有出血点,这是典型的斑疹伤寒,灭虱后收住院,用四环素(当时尚无多西环素)治疗恢复.,三、必要的检验:血、尿、便常规、培养、细菌学检查、肝肾功能,胸片.必要时作B超声查腹部或超声心动图.血尿便常规很简单但很重要.,超声心动图(2000-3-3),显示三尖瓣上 32.5x2cm3的赘生物,胸片,双

8、肺散在浸润阴影,CT,双肺有多发肺梗塞加感染,手术切除赘生物中大量菌丝切片,PAS染色(500),切除赘生物银染色,可见大量黑色菌丝(500),四、根据病情轻重选择口服、肌注、静滴 1病情轻的可选口服的青霉素或头孢菌素类如阿莫西林或加克拉维酸,头孢拉丁或头孢呋辛.另外亦可选红霉素,罗红霉素,阿奇霉素等,对泌尿和肠道感染可选喹诺酮类口服. 2中等重的可选肌肉注射青霉素,头孢唑林,头孢曲松, 阿米卡星,庆大霉素等. 3重症感染必须选静脉滴注,常联合两种或两种以上抗菌药物,由于病情危重,死亡率高,应争取时间,用药覆盖面相对广,可取碳青霉烯类+丁胺卡那或万古(或利奈唑胺);如存在免疫功能低下(有基础病

9、或骨髓移植有真菌感染可疑者)+抗真菌药,等病情有好转或血培养有结果后可立即进行调整.不宜长期联合应用广谱抗生素超过7天.因为容易发生真菌感染或多重耐药菌,及抗生素相关腹泻.,四、根据已有的病史体检和化验推断是那种病可能性大然后选择抗生素 重症呼吸道感染如系社区感染： 肺炎链球菌、支原体、嗜血流感杆菌 首选宜用青霉素、阿莫西林/克拉维酸、或三代头孢菌素(他定、曲松或加头孢哌酮/舒巴坦或特治星)如肾功能正常可加阿米卡星联用. 院内获得的肺感病： G-杆菌为主 首选头孢吡肟或头孢曲松+阿米卡星 用药前先送痰培养,待结果出报告后可根据药敏调整用药. 危重者血或痰培养： 为非发酵菌可立即用亚胺培南或美洛

10、培南+氨基糖苷类. 血培养有意义,痰培养仅供临床参考. 如系免疫低下者痰涂片找到菌丝可直接用两联的抗真菌药,感染性心内膜炎： 有先天性心脏病或风心未行手术 常见病原菌为草绿色链球菌、葡萄球菌、肠球菌 宜选青霉素或安灭菌加万古霉素或替考拉宁或阿米卡星. 经瓣膜置换术后病原菌常与近期手术有关 肠道或泌尿道手术后有肠杆菌科和肠球菌,、 导管的安置 常有金葡球菌或MRSA、CNS、肠球菌或念珠菌,应拔除导管作培养后用抗生素,等培养结果后再行调整.由于二次换瓣易再感染,且死亡率高用药覆盖面要广可选头孢三代/舒巴坦+万古+甲硝唑,亦可短期用美洛培南+万古或阿米卡星,肠球菌宜选替考拉宁.如遇耐药的MRSA可

11、选利奈唑胺或达托霉素. 感染性心内膜炎：用药疗程需2-4周,个别可延长至6-8周, 真菌性心内膜炎治疗：疗程更长可达8周至6个月,血夜感染： 如获得的病原菌有金葡菌、MRSA 、MSSA 、 肠球菌或肠杆菌科细菌. 宜选苯唑西林或氯唑西林,耐药选万古、去甲万古、替考拉宁、利奈唑胺或达托霉素亦可加阿米卡星. 如为院内获得的病原菌有经手术后,导管的放置,腹腔内窥镜导致的大肠埃希菌、肺炎克雷白杆菌、非发酵菌等 宜选亚胺培南或美洛培南+阿米卡星等,如培养有真菌亦应加用抗真菌药. 医师应警惕对临床疑血流感染者,不可随意用激素来退热,激素将使血流感染扩散,病情加重,死亡率升高.又如为导管相关的血流感染,一

12、旦怀疑则必须拔除导管.,中枢神经系统感染： 如为社区感染的病原菌有细菌、病毒、结核和真菌.流脑和肺炎链球菌 常规用青霉素对青霉素过敏可用氯霉素或磺胺嘧啶.氯霉素对厌氧菌亦有效,且能透过血脑屏障. 病毒性是自限的不需用抗生素,如是疱疹病毒 可用阿昔洛韦. 结核性用联合多个抗结核药以防耐药, 真菌以白念最常见 可选用氟康唑,如有耐药再改伏立康唑或卡泊芬净 隐球菌 选两性霉素B+5FC 院内感染的常与颅脑或鼻窦手术相关 病原菌金葡菌、大肠埃希菌 ,克雷白杆菌、黄杆菌、铜绿假单胞菌,药物需根据能否透过血脑屏障,细菌敏感性来选用.,其他系统感染: 主要根据病原菌G+ G-等选用不同抗菌药物. 根据肝肾功

13、能调节抗菌药物 如有肝功能或肾功能受损,则尽量选择对肝肾损伤轻的药.如必须用时,则应根据肝肾情况适当减量. 七年龄区别 老年或婴幼儿因为脏器功能的衰退,剂量要进行调整. 八妊娠和哺乳妇女 由于有些药能分泌至乳汁中或影响胎儿,妊娠或哺乳妇女应慎用.,九注意药物的不良反应 用抗菌药物过程中应该注意药物的过敏和毒性反应.同时亦应发现药品质量问题,如有不良反应或质量问题需及时上报.必要是应通报停止使用. 十预防用药 预防和治疗用抗生素是不同的,预防是用药前不存在感染,如瓣膜置换(不包括感染性心内膜炎),剖腹产,冠状动脉搭桥,脏器移植等.术前用抗生素一次. 而阑尾炎、胆囊炎、盆腔脓肿均存在感染术前用药,术后还需用,不称为预防应称治疗用药.预防不必用广谱抗生素,一般用第二、三代头孢菌素一次即可,术后不需继续用药.预防用药只能管1-2种细菌,如风心病拔牙前用青霉素肌注一次,只预防拔牙可能导致的G(+)球菌引起的心内膜炎.不能期望预防用药能保证多种或任何细菌的感染.,谢 谢!,