北京版高血压对心脏损害和治疗对策_赵连友讲

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1、高血压对心脏损害和 治疗对策,赵连友,第四军医大学唐都医院,心肌梗死 心律失常 心力衰竭 心绞痛,高血压,心脏负荷加重 神经内分泌激活,心脏受损,一、高血压与心脏损害的关系,二、高血压性心脏损害的临床类型,三、高血压对心脏损害的治疗方法,内 容,一 、高血压与心脏损害的关系,高血压患者心脏损害与血压状况有密切的关系，特别是与下列因素有关：,（一）血压水平：血压增高，心脏受损； 血压越高，损害越重。,非高血压组 高血压组,冠心病的发病率与血压之间的关系,冠心病发病率,非高血压组 高血压组,心律失常的发病率与血压之间的关系,心律失常发病率,非高血压组 高血压组,心力衰竭的发病率与血压之间的关系,心

2、力衰竭发病率,（二）高血压的类型,不同类型高血压对靶器官损害有一定选择性,单纯SP增高患者脑梗发生率比单纯 DP增高 患者高3.5倍；比经 典高血压患者高 1.8 倍。 经典高血压患者LVH 发生率为 30.3%， 比 单纯 SP增高者高 7.7%； 比单纯DP增高者 高2.17%。,单纯SP增高者易患动脉硬化和脑卒中; SP和DP均增高者易患LVH和CHF。 经典高血压患者易发生心脏损害。 单纯收缩压升高易发生脑部损害。,不同类型高血压对靶器官损害有一定选择性,不同类型的高血压对心脏损害程度不一,SP DP SP+DP LVH发生率（%）,（三）高血压病程,高血压病程影响心脏受损的发生率。病

3、程越长，心脏受损也越严重。,心力衰竭 左室肥厚 心律失常,年龄影响心脏受损的发生率。年龄越大，心脏受损的发生率越高。,年龄对心脏受损发生率的影响,（四）年龄,（五）高血压的危险因素簇,高血压本身特征不仅引起心脏损害，而且当高血压患者合并其他危险因素时更易引起和加重心脏损害。 危险因素包括：高胆固醇血症、糖尿病、吸烟、肥胖、高盐等。Framingham报告指出，同一水平高血压患者合并危险因素越多，心脏受损越重。,高血压是心脏受损最主要的危险因素 高血压是加重和加速心脏疾病的发展因素 高血压是增加心血管疾病危险性的致死因素,研究证实：SP160mmHg,使心血管疾病死亡率增加3倍，预期寿命减少约1

4、5年。,高血压增加心血管疾病死亡率和致残率,二、高血压性心脏损害的临床类型和特点,2003年WHO / ISH高血压治疗指南已将靶器官损害和与高血压相关的临床器官疾病进行总结归纳，现根据心脏损害出现的症状和体征特点，将其分为不同类型。,（一）高血压心脏损害的临床类型,高血压,心脏损害,临床表现,高血压左心室肥厚型,高血压缺血性心脏病变型,高血压心力衰竭型,高血压心律失常型,高血压混合心脏病变型,（二）高血压心脏损害不同临床类型的特点,概 念：高血压引起心肌重量超标，并伴有心肌 几何外形异常 发 生 率：40%70% 产生机制：高血压和遗传。 血流动力学因素（压力和容量负荷增加） 神经内分泌因素

5、 (循环和局部的AT和 AVP激活),1. 高血压左室肥厚型,临床诊断：胸闷不适；心界增大。 检测阳性： LVMI 男125g/m2 女120g/m2 检测方法：X线（5-10%） 心电图（715%） 超声心动图（51-70%） 磁共振成像（90%）,高血压左室肥厚,肥厚种类：向心性肥厚（室壁增厚而心室腔不扩大） 扩张性肥厚（心室腔扩大，心肌的重量增加， 二者比减少） 不对称肥厚（室间隔厚度/左室后壁1.3） 临床意义：为心血管疾病发生和发展的独立的危险因素。 心衰增加10倍 心绞痛增加4倍 心血管病死亡率增加8倍,高血压左室肥厚,高血压伴LVH的预后,概念：高血压引起心脏舒张功能障碍， 导致

6、血流 动力学异常，出现血液循环不良的临床表现。 发生率： Framingham报告，高血压在心力衰竭 病因中占75% ；我国为60%左右。为血压正常者 者6倍。,2. 高血压心力衰竭型,产生原因：高血压导致心脏损害， 引起左室肥 厚；导致冠脉循环储备能 力下降；或并发冠状 动脉病变。 临床特点：早期左室舒张功能障碍，晚期左室 收缩功能不全。 临床预后：心力衰竭是高血压结局之一，心力 衰竭发生后，5 年死亡率50% 以上。,高血压心力衰竭型,当高血压患者出现心脏结构异常、功能障碍和心肌缺血时，往往产生心肌代谢障碍和心肌细胞膜电位异常，心脏会出现各种异位节律和传导障碍，称为高血压性心律失常。,3.

7、高血压心律失常型,高血压患者室性心律失常发生率,高血压心律失常发生率：,作者 例数,高血压心律失常,LVH 无LVH,Mclenahan 15 28% 8% Solachcic 183 22% Pringle 90 66% ,高血压心律失常的类型 室性早搏 室性心动过速 房性早搏 房性心动过速 心房纤颤 室内传导阻滞,心律失常,高血压心律失常发生机制,高血压,严重房性心动过速者心功能减退，易发生心力衰竭。,高血压心律失常预后,高血压伴心律失常患者属于心血管猝死的高危人群,严重心律失常可导致短暂性脑缺血或脑卒中，可诱发心绞痛，甚至猝死。,房颤患者是体循环栓塞的重要危险因素。,长期高血压，一方面导

8、致LVH和CHF，另一方面导致冠状动脉结构和功能异常，引起冠脉损伤和冠脉循环不良，造成心脏储备能力下降，心肌缺血，发生高血压缺血性心脏病。,4. 高血压缺血性心脏病变型,高血压合并心外膜大冠脉粥样硬化者83.3%； 冠心病合并高血压占65.7%； 高血压心性猝死者69.0%合并有冠心病； 高血压患者心肌梗死发生率是血压正常者2倍； 由此可见，高血压是冠脉疾病主要致病因素。,高血压与冠心病关系,高血压发生动脉粥样硬化的机制,高血压,压力直接对血管壁 机械性损伤,波动性血流对血管壁机械性损伤,血管内膜受损,脂质沉积,炎症化学介质,血管活性物质,中层平滑肌细胞增殖,代谢障碍,结构异常,冠状动脉粥样斑

9、块形成,冠心病,三、高血压对心脏损害的治疗,高血压病患者心脏损害因血压水平和病情不同而临床表现有很大的差异性，故在治疗上要求根据患者心脏受损的临床类型而采取针对性个体化治疗。,（一）逆转左心室肥厚的治疗,高血压LVH可导致心血管患病率和死亡率增加，已证实是影响高血压患者预后的独立危险因素。因此，预防和逆转LVH成为治疗高血压病的重要目标。,1. 治疗原则：,平稳降压达到理想水平 。有效降压治疗， 不仅能减 轻心脏负荷，而且阻断神经内分泌激活的恶性循环。,阻断神经体液因素对心肌的直接作用。 消除神经体 液因素直接作用于 MC 和细胞外基质，防止MC 增 生肥大和心脏纤维化。,选用具有逆转 LVH

10、 的药物治疗： 不是所,有降压药均能逆转 LVH，有些药物还能够引起LVH。,联合用药：减少药物的副作用，降低不良 反应发生率，疗效大于大剂量单药治疗的 效果。,治疗原则,2. 治疗措施：,ACEI： 药物：卡托普利、依那普利、培哚普利、 西拉普利、赖诺普利、福辛普利、 喹那普利、咪达普利。 疗效：60 82%,培哚普利逆转心肌肥厚的效果,P0.01,11.5 0.1,9.6 0.4,10.9 0.5,9.3 0.2,P0.01,培哚普利对LVMI的影响,156 9,116 6,P0.01,ACEI治疗前后LVMI的变化（g/m2）,培哚普利 西拉普利 咪达普利 ,治疗前,治疗后,P,156

11、9 138 34 140 28,116 6 122 22 130 27,0.01 0.01 0.05, M.(Mazu et al) pn. J Clin Exp Med, 74: 256 (1997). Asmar et al. J Hypertension, 1988; 6 (Suppl 3): S33.,CCB： 药物：尼群地平、地尔硫卓、维拉帕米、尼卡地平、 拉西地平、氨氯地平、贝尼地平、非洛地平。 疗效：63 72%,LVMI （g/m2）,地尔硫卓治疗前后 LVMI 的变化（g/m2）,51.5 6.5,48.6 4.2,拉西地平治疗前后左心室舒张末内径的变化,a P0.05,中国

12、心血管病研究杂志，2005，3（6）：436-437,拉西地平治疗前后室间隔厚度及左室后壁厚度的变化,13.6 1.4,11.0 1.3,13.1 1.3,11.4 1.2,b P0.01,中国心血管病研究杂志，2005，3（6）：436-437,拉西地平治疗前后LVM及LVMI的变化,a P0.05,心脏杂志，2000，12（3）：224-225,227,194.843.2,175.740.6,118.943.4,106.438.5,尼卡地平治疗前后IVST、PWT的变化,P0.01,P0.01,1.23 0.21,1.56 0.30,1.37 0.17,1.19 0.16,(cm),-RB

13、: 药物：阿替洛尔、美托洛尔、噻吗洛尔、比索洛尔、氧烯洛尔。 疗效：50 70%,g/m2,阿替洛尔治疗前后 LVMI 的变化（g/m2）,1449,1277,作者：Dunn. Circulation, 1987; 76(2): 254 药物：阿替洛尔 例数：15人 剂量：100mg/d 时间：12个月 血压：155/100136/84mmHg,P0.01,利尿剂: 药物：以噻嗪类为代表的利尿剂，如 ： 双氢克尿噻。 疗效：不肯定，目前仍有争议。逆转率 4%（P0.05）。 作者：Drager 药物：氢氯噻嗪 时间：6周 结果：IVST下降占46% IVST 增加占55%,-RB: 药物： 哌

14、唑嗪、四喃唑嗪 。 疗效： 50 60% 。 作者：Leenl 药物：哌唑嗪 剂量：1.5 10mg/d 时间：6 12月 效果：21 34%,ARB: 药物：氯沙坦、缬沙坦。 疗效：50 70%,g/m2,缬沙坦治疗 LVH 的效果,153.6422.53,134.9621.52,作者：张苏川 药物：缬沙坦 例数：101例 剂量：80-160mg/d 时间：6.5个月,P0.01,抗高血压药物逆转 LVH 荟萃分析,治疗组,每组人数,随访月,MAP下降% (xsd),LVM下降% x（95%CI）,ACEI 14 11 6.5 16.3 4.8 16.9( 8.6 12.4), -RB 31 16 7.8 15.0 5.3 8.7(11.6 22.2),CCB 30 14 4.8 14.0 3.4 7.5( 4.1 12.9),Diur 12 13 6.0 13.4 5.1 9.7( 4.4 15.0), -RB 5 12 14.6 14.1 9.2 10.6(-2.2 23.4),总计 92 15 8.4 14.5 4.8 10.5( 8.6 12.4),抗高血压治疗对左室质量的作用