急性坏死性胰腺炎患者的护理修正

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1、急性重症胰腺炎(SAP)的护理查房,时间：2015年2月12日 地点：ICU医生办公室 主讲人：罗芬,查房案例,患者王涌，男，28岁，因“突发腹痛伴恶心、呕吐5小时余”于2015-01-20入住肝胆一病区。经治疗效果欠佳，病情危重，于2015-01-21 18:30予转ICU诊治。 现病史：患者于1-20日7时左右无明显诱因下出现上腹部持续性胀痛不适，疼痛可以耐受，不向肩部及背部放射，伴恶心，无呕吐，无畏寒、发热，无皮肤、巩膜黄染，无呕血及黑便，无腹泻，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿，无盗汗。 入院查体：体温：36.8 脉搏：109次/分 呼吸: 20次/分 血压：130/85mmHg 既往史：既

2、往有“胃痛”史多年（具体不详），未行何诊治。否认药物过敏史、喜饮酒。,查房案例,外科检查：皮肤、巩膜无黄染，腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹部有压痛，中上腹部最明显，腹肌紧张，反跳痛（+），莫非氏征阴性，腹部包块触诊及肝、脾肋下触诊不满意，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区叩击痛（），双肾区无叩击痛，移动性浊音检查不能配合，肠鸣音弱。,查房案例,胸片：未见异常。 心电图：窦性心动过速。 辅助检查：血常规示：白细胞10.57109/L、中性粒细 胞百分比79.6%、红细胞4.911012/L、 血红蛋白161g/L、血小板261109/L、血淀 粉酶：1041U/L。 肝功能

3、：ALT:223U/L,AST:573U/L，余正常；肾功能及电 解质正常；肌酶谱：LDH:477U/L,CK-MB:33U/L； 凝血功能：正常。,查房案例,护理查体： a:基础检查：患者呈急性面容，被动体位，弯腰、屈膝侧卧。腹部平坦，全腹部有压痛，中上腹部最明显，腹肌紧张，反跳痛（+），肠鸣音弱。余未发现异常。 专科检查：格拉斯评分 14分，肌力评级正常。急性生理慢性健康评分 18 分,疼痛评分8分。 入院诊断：1.急性重症胰腺炎；2.全身炎症反应综合征；3.腹腔积液；4.左侧胸腔少量积液。,诊疗经过,患者入科后予重症监护、予患者行中心静脉穿刺置管术，监测中心静脉压，防止心功能损害吸氧，禁

4、食，胃肠减压，记24小时出入水量，积极抗炎、抑酸、抑酶（生长抑素）、护肝、护胃、护肺、脱水、营养神经及维持水电解质平衡等治疗。,学习概要,胰腺的解剖位置 胰腺的生理 SPA的定义及病因 SPA的治疗 SPA的一般护理 SPA的常见护理问题 SPA的健康教育 SPA的护理讨论,胰腺解剖、生理概要,人体第二大消化 腺，位于胃的后 方，在第1、2腰 椎体前横贴于腹 后壁，其位置较 深，大部分位于 腹膜后。,（一）胰腺的位置（location）,（二）胰腺的形态结构（shape & constitution）,胰形态细长，分为头、颈、体、尾四部分。 胰头部宽大被十二指肠包绕。,胰体横跨下腔静脉和主动脉

5、的前面。 胰尾较细,伸向左上,至脾门后下方，故脾切时易至胰瘘。,（二）胰腺的形态结构（续）,（二）胰腺的形态结构（续）,胰管位于胰腺内,与胰的长轴平行。 主胰管起自胰尾,向右行收集胰小叶的导管，最后离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。,胰管的解剖关系示意图,胰腺的生理功能（physiologic function）,外分泌功能：胰腺组织产生胰液 主要成分： 水、碳酸氢盐、消化酶 内分泌功能：胰岛细胞产生胰岛素、胰高血糖素、生长 抑素、促胃液素、胰多肽、血管活性物质 等。,急性胰腺炎的定义,急性胰腺炎是胰腺及其周围被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学炎症。 临床以急性腹痛、发热伴有恶心、

6、呕吐、血与尿淀粉酶升高为特点，是常见的消化系统疾病。,病因（Etiological Factors）,1胆道梗阻（obstruction of biliary tract）： 最常见，占我国SAP病因的50%左右,胆总管下端结石、蛔虫、炎症、痉挛或狭窄等,主胰管与胆总管“共同通道”梗阻,胆汁逆流入胰管,胰管管腔内压,胆酸等成分激活胰酶,胰腺导管及腺泡破裂,胰液进入胰腺实质,胰腺“自身消化”,病因,2. 酗酒和暴饮暴食：我国占30%，西方可达60 3. 十二指肠液反流：入胰管，其内肠酶激活胰酶 4. 外伤及手术、检查：胰腺外伤；胃、胆道手术；ERCP等。 5. 其它：如细菌或病毒感染、某些药物及

7、毒性 物质作用、代谢、分泌及遗传因素等。 少数病人无明确发病原因，称特发性急性胰腺炎。,酶原激活 自身消化,各种致病因素,胰腺分泌旺盛 + 胰液排出受阻 胰血循环障碍 + 胰酶抑制减弱,胰细胞损伤胰酶溢入间质 胰蛋白酶 肠激酶 胆酸,胰淀粉酶 胰脂肪酶 弹力蛋白酶 胰舒血管素 磷脂酶A,淀粉酶释放入血 脂肪坏死脂肪分解 胰腺出血坏死渗出 血管扩张通透性,出血 细胞死亡,血 尿淀粉 低血钙 腹膜炎肠麻痹 电解质紊乱 多器官衰竭与休克,急性胰腺炎（SAP）发病机理示意图,SAP的病理,胰腺炎的临床分类,SAP的临床分型,根据病理组织学和临床表现可分为： 1. 充血水肿性：腹痛、恶心、呕吐、腹膜炎体

8、征、血、尿 淀粉酶升高，治疗后短期内好转，死亡率低。 2. 出血坏死性：除以上征象加重外，持续高热、黄疸加深、 神志模糊或谵妄、高度腹胀、血性或脓性 腹水、腰部或脐周青紫淤斑、出血征象、 休克、MSOF。,根据重症急性胰腺炎(SAP)的病程可归纳为三期 急性反应期：自发病至2周左右，因大量的腹腔液渗出，麻痹的肠腔液体积聚、呕吐及出血，使血容量剧减，可致休克、呼衰、肾衰等并发症。 全身感染期：发病2周至2月左右，以全省细菌感染，真菌感染和二重感染为主要表现。 残余感染期：发病2-3月以后，主要表现为全身营养不良，后腹膜感染，胰瘘与肠瘘等等。,SAP的临床表现,1.腹痛（abdominal pai

9、n）： a.上腹正中或偏左，有时呈束带状 放射至腰背部； b.持续性刀割样剧痛、阵发性加重； c.与体位、饮食有关（屈曲位减轻， 进食后加重）； d.不易为止痛药缓解,SAP的临床表现（续）,2恶心和呕吐（nausea and vomiting）： 早期呈反射性;晚期呈溢出性、持续性 吐后疼痛不缓解 3腹胀（abdominal distention）： a. 严重腹膜炎引起的麻痹性肠梗阻（paralytic ileus）。 b.腹胀进行性加重是本病特征之一 也是病情加重之征兆。,SAP的临床表现（续）,4腹膜炎体征： 全腹压痛（tenderness）、 反跳痛（rebound tenderne

10、ss）、 肌紧张（muscular tension），以中上腹或左上腹为 甚。 移动性浊音（shifting dullness）（） 肠鸣音减弱（hypoactive bowel sounds）或消失,SAP的临床表现（续）,5休克、多系统器官功能衰竭： 休克：SAP早期主要死因 肺衰：出现最早、死亡率最高 肾衰：出现时间和死亡率仅次于肺衰 6其它： 发热、黄疸 Cullen征、Gray-Turner征（脐周、腰部蓝棕色瘀斑） 脱水、代谢性酸/碱中毒、血钙、血糖等,（一）实验室检查 1.血清淀粉酶(serum-amylase)： 发病后3h内升高， 24h达高 峰，维持5d.左右5000U/L

11、 （Somogyi法）有诊断价值。 2.尿淀粉酶(urinary amylase)： 发病24h后开始升高，下降较缓 慢，可维持12W; 3000U/L （Somogyi法）有诊断价值。,辅助检查,对血、尿淀粉酶的测定和动态观察, 需遵循此特点 淀粉酶高低并不能反映SAP的严重程度,辅助检查,（二）影像学： B-US、 X-ray、 CT、MRI （三）腹腔穿刺 抽出液：淡黄色：炎症水肿型 血 性：出血坏死型 淀粉酶：明显高于血清淀粉酶水平， 提示AP严重,辅助检查,3.其它检查 血电解质：Ca（反映病情严重度和预后）、血糖 血常规：WBC 血气分析：PaO2、 PaCO2、pH等 肝、肾功：

12、白蛋白、BUN 、Cr等,SAP的治疗原则,（一）手术治疗 （二）非手术治疗,（一）手术治疗 适应症：胰腺坏死继发感染、胆源性胰腺炎、 急性胰腺炎行积极内科治疗无效、并 发胰周脓肿、肠瘘或胰腺假性囊肿者。 目 的：引流含胰酶及毒性物质的腹腔液，清 除坏死组织，解除胆道梗阻。 术 式： 胰腺及胰周坏死组织清除术或规则性胰腺切除术 胰床、胰周、后上腰腹膜后引流术 三造瘘：胃、空肠造瘘、胆囊造瘘（T管引流）,SAP的治疗原则,(一)非手术治疗 适应症：初期、水肿性、无继发感染者 措 施：1禁食、胃肠减压（NPO and gastrointestinal decompression）：一般23W。目的

13、：减少 胰腺外分泌、减轻胃潴留和腹胀。 2. 纠正体液失衡和微循环障碍： 补充晶、胶体液，恢复有效循环血量， 纠正酸碱失衡 补充低右等，血液粘稠度、改善微循环,非手术治疗,3营养支持：尽早TPN,逐步过渡到EN 4抑制胰液分泌：奥曲肽、施他宁、西咪替丁等 5减少胰酶吸收：中药柴芩承气汤、33MgSO4等 6抑制胰酶活性：抑肽酶 7. 镇痛解痉：明确诊断后用药（禁用吗啡,可引起Oddi括约肌收缩） 8. 防治感染：早期选用广谱或革兰阴性杆菌 9. 防治并发症：休克、MSOF（呼衰、肾衰）、 胃、肠瘘、腹腔内出血等,诊疗,2014 年 8 月 12 日的 BMJ 杂志上发表了英国南安普顿大学医院的

14、 Johnson 教授关于综合治疗急性胰腺炎（AP）明确提出： 1、所有急性胰腺炎患者入院 24 小时内必须检查肝功能和腹部超声来评估是否有胆囊结石。 2、急性重症胰腺炎特征之一为持续的器官功能衰竭48 小时，这类患者死亡率30%。,诊疗,3、如果症状持续超过7天，需行CT检查评估胰腺实质或胰周的坏死。 4、首要治疗包括充分的液体复苏和给氧。 5、 如果发现胆囊结石，在患者症状缓解的 2 周内必须行胆囊切除术或括约肌切开术。 6、 坏死性胰腺炎的治疗需要包括外科医生、内镜医生、放射科医生和 ICU 医生在内的专业团队协同合作。,诊疗经过,21/1 18:30转ICU 22/1 17:30 a.

15、 行经口气管插管并予以呼吸机辅助呼吸； b.行胃镜下鼻空肠置管；胃肠减压；,诊疗经过 (20/1)血清淀粉酶 1041 U/L 甘油三酯13.49mmol/L,(21/1)血清淀粉酶 621 U/L 甘油三酯1.86mmol/L 血钙1.83mmol/L,诊疗经过,22/1行腹腔穿刺,腹腔穿刺引流液,诊疗经过,22/1日，予持续血液滤过加血液灌流，以降低病人血脂和吸附法毒素。,诊疗经过,(23/1)床旁胸片,（23/1)腹平片：空肠管造影,诊疗经过,(28/1) 胸部CT,(28/1) 腹部CT：胰周积液,转归,病人于2015年2月2日 因 病情好转转入普外肝胆一 病区继续治疗。自入科到 转科，共进行了为期12天 的治疗。,出科时的王涌,诊疗总结,重：病情 长：病程 高：死亡率 多：并发症 大：费用,SAP的一般护理,1、绝对卧床休息：可取屈膝卧位，剧痛而辗转不安者防止坠床。 2、禁饮食和胃肠减压：其目的在于减少胃酸分泌，进而减少胰液分泌，以减轻腹痛和腹胀 3严密观察病情，及时发现坏死性胰腺炎、休克和多器官功能衰竭（心、肺、肾、肝）。 4、密切观察神志、生命体征和腹部体征的变化，特别要注意有无高热不退、腹肌强直、肠麻痹等重症表现，及时发现坏死性胰腺炎的发生。,SAP的一般护理(续),5、观察呼吸：抽血做血气分析，及早发现呼吸衰竭。及时给高浓度氧气吸入，必要时