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1、PTCD术前术后护理,2,一、定义,PTCD(percutaneous transhepatic cholangial drainage)即经皮肝穿刺胆道引流术,是在X线或B超引导下，利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影(PTC)，同时通过造影管行胆道引流。,3,解剖结构,4,二、适应证,1.中晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。 2.深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）。 3.急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。 4.良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。 5.通过引
2、流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。,5,黄疸,6,二、适应证,6.手术不能切除的胰腺癌所致梗阻性黄疸。 7.原发性胆系恶性肿瘤，以及肿瘤已侵犯到肝门部胆管汇合处。 8.患者不能耐受ERCP者。 9.肝门区转移性肿瘤，肿大淋巴结压迫胆总管。 10.各种原因致使进行外科手术危险性大，如年老体弱、心肺功能不全，或手术部位解剖复杂，技术上有难度等。,7,三、禁忌证,1.对碘过敏，有严重凝血机能障碍，严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者。 2.脓毒血症或败血症 3.胆道梗阻较高者，胆管内弥漫肿瘤者 4.终末期患者 5.肝门以上多支肝段胆管阻塞，无法建立有效引流,8,四、基本操作步
3、骤,1.术前准备及穿刺方法及PTC。 2.先用22号细针作PTC造影，以确定病变部位和性质。 3.根据造影结果，选择一较粗、直、水平方向的胆管，备作内引流插管用。 4.另从右侧腋中线第8肋间作穿刺点，局麻后用尖刀在皮肤上戳一小口。嘱病人暂停呼吸，在电视监视下将粗针迅速刺入预先选好的胆管，有进入胆管的突破感后，拔出针芯，待胆汁顺利流出后插入导丝，不断旋转和变换方向，使导丝通过梗阻端或狭窄段进入远端胆管或十二指肠，退出穿刺针，用扩张管扩张通道后，将多侧孔导管随导丝通过梗阻端或狭窄段，使导管的侧孔位于梗阻端或狭窄段之上、下方，固定导管，胆汁从导管内顺利流出后，注入造影剂拍片。 5.引流一周后，再造影
4、，以观察导管位置和引流效果。,9,基本操作步骤,10,11,12,术中注意事项,1.为确保插管成功，可将穿刺针的针尾向头侧倾斜1015，使针尖进入胆管后略向下倾斜，便于导丝沿胆管顺利向下，进入狭窄的远端或十二指肠，如平行进入或针尖向上，导丝易碰到对侧管壁而卷曲或导丝向上并可进入左侧肝管。 2.虽然PTC显示胆道梗阻，但有时导丝仍可通过梗阻端进入十二指肠，如导管不能通过梗阻时，可先行近端引流57日，使胆道内感染引起的炎性水肿消退后再插入导丝和导管到梗阻远端。 3.应防止引流导管脱落和阻塞，每日用510ml生理盐水冲洗12次，每3日更换导管一次。长期置管有发热时，表示导管有淤塞或移位，需更换导管。
5、一般经引流1014日后，肝实质内已形成一大于导管的肉芽通道，如导管脱落，可通过导丝引导在24小时内再插入导管。,13,六、引流的基本方法,行PTCD前需做经皮肝穿刺胆管造影（PTC），确定胆管梗阻的部位、程度、范围及性质。,14,六、引流的基本方法,1.通过PTC的穿刺针引入导丝，而后拔出穿刺外地，沿导丝送进末段有多个侧孔的导管，导管在梗阻段上方的胆管内，其内口亦在该处，胆汁经导管外口连续引流，视为外引流。 2.若导管通过梗阻区，留置于梗阻远端的胆管内或进入十二指肠，胆汁则沿导管侧孔流入梗阻下方的胆管或十二指肠，视为内引流。 3.两者兼有，则视为内/外引流。,15,外引流的方法,1.穿刺肝内胆
6、管,2.将穿刺针放入导丝至狭窄近端,3.经导丝放入有侧孔的导管,4.拔出导丝即行外引流,16,内/外引流,17,七、PTCD术前护理,(一）术前准备 (二）术前检查 (三）饮食护理 (四）皮肤护理 (五）心理护理,18,(一）术前准备,1.备皮：双侧腹股沟及腹部备皮 2.术前禁饮食8小时，练习吸气、屏气 3.协助患者更换病号服，并贴身穿，去除身上所有金属物品及挂饰 4.建立静脉通道，在患者左手打静脉留置针，做碘过敏试验 5.遵医嘱用药：术前半小时遵医嘱肌肉注射安定 6.进介入室前排空大小便 7.备好介入药品、患者影像资料、病历，联系外勤将患者送至介入室,19,碘过敏试验,配制方法：泛影葡胺注射
7、液0.5ml+Ns 1.5ml混匀，给予患者静脉注射1ml，20分钟后观察结果。 结果的观察：阴性：患者无任何不适。 阳性：患者出现头晕、心慌、恶心、呕吐、荨麻疹等症状（如同青霉素过敏反应）。 处理：立即通知医生，配合医生进行相应的处理，必要时进行抢救,20,（二）术前检查,协助医生完成血常规、凝血四项、肝肾功能、乙肝六项等化验检查，做B超、CT、MRI等检查。,21,（三）饮食护理,加强营养，给予低脂、高糖、高维生素饮食，给予腹腔积液和水肿患者低盐饮食，食欲不振、恶心、呕吐者可给予静脉营养。,22,（四）皮肤护理,注意皮肤护理，防止抓伤皮肤；每日用温水擦洗皮肤，忌用肥皂等清洁剂擦洗。瘙痒难忍
8、影响睡眠者，按医嘱给予镇静药。,23,（五）心理护理,为患者和家属介绍PTCD的方法和意义，手术的必要性和安全性及注意事项等，消除其思想顾虑和精神紧张。,24,八、术后护理,1.基础护理：PTCD术后嘱患者卧床休息24小时，按时翻身，妥善固定引流管。 2.病情观察：密切监测生命体征变化；注意观察神志和穿刺部位有无渗血、渗胆汁，患者是否有腹膜刺激征的表现，持续24小时。有异常应及时报告医生采取措施，防止胆汁性腹膜炎的进一步发展。 3.用药护理：遵医嘱应用抗生素及止血药物,25,六、术后护理,4.引流管的护理 （1）根据情况接抗返流引流袋，并做好标识。 （2）术后57日内，每日用50100ml生理
9、盐水加入庆大霉素16万单位冲洗引流管12次，当胆汁从浑浊墨绿色变清黄色可隔日冲洗一次，冲洗压力要适当，不宜用力推注，以防脓毒血症发生。 （3）观察记录胆汁颜色、量，一般每日5001000ml，如引流量过多，超过500ml易引起水、电解质紊乱，应进行夹管并遵医嘱给予补液。 （4）教会患者及家属导管护理方法。 （5）定期更换引流管入口敷料，防止局部感染。 （6）需长期携带引流管者，每隔三个月更换引流管。,26,抗返流引流袋,27,5、并发症的预防与护理,(1)逆行性胆道感染 (2)出血 (3)引流管堵塞和脱位 (4)支架再狭窄和移位 (5)气胸,28,1.逆行性胆道感染,原因：造影时注入过量对比剂
10、，胆管内压骤升，感染的胆汁逆行进入血循环，形成脓毒血症和迟发的胆管感染。 表现：在PTCD术中或术后几小时，患者突然出现寒战、高热、腹痛，提示胆管感染。 预防：在PTCD术前及术后应用抗生素，术中严格执行无菌操作，尽可能建立内引流都可减少此并发症的发生。,29,2.出血：包括腹腔内出血、胆管出血、肋间动脉穿破出血,原因：穿刺过程中（尤其是反复多次穿刺）损伤肝包膜，肿瘤表面破溃，肋间动脉穿破。 表现：引流出血性胆汁 处理：一般少量出血多可自行停止，出血较多并循环衰竭症状者多为肝动脉损伤，应尽快行肝动脉栓塞治疗。 护理：严密观察，记录引流液的颜色、性质、量等变化情况，发现异常立即报告医生，并协助处
11、理。,30,3.引流管堵塞和脱位,原因：引流物粘稠、引流管扭曲可造成堵塞，意外牵拉则可造成脱位。 表现：引流不畅同时患者出现剧烈腹疼伴体温升高；引流管外露部分长度增加。 预防：妥善固定引流管，加强局部护理。 处理：发生堵塞时，用生理盐水冲洗导管，如不成功，在透视下再次送入导丝，疏通，必要时更换引流管。 护理：加强引流管护理，对引流物黏稠者增加冲洗次数，定时挤压引流管，指导患者和家属掌握引流管的自护方法，避免脱位。,31,挤压引流管的方法,32,引流管的脱落,33,4.支架再狭窄和移位,原因：肿瘤生长浸润压迫或超过支架边缘导致再狭窄，胆管蠕动则可致支架移位。 预防及处理：应用带膜支架、PTCD后结合肝动脉化疗药物灌注和内照射可延缓支架内再狭窄的发生。支架移位一般可经肝门排出无需特殊处理，可再导入一新支架。,34,5.气胸,原因：由于穿刺位置过高，穿刺针直接进入胸腔 处理：应立即拔除穿刺管，维持气道的通畅；必要时可给予胸腔闭式引流,35,九、健康宣教,向患者讲解每日观察引流液的颜色、量、性质及重要性，并做好护理记录,下床活动时随时提拿着引流袋，不能高于肝脏水平，引流袋须固定于同侧衣服上,36,九、健康宣教,切忌洗浴时污染引流口，最好擦浴 避免过度活动或提重物 翻身或移动时避免压迫到引流管,保持引流管处伤口敷料干燥、清洁，伤口纱布脱落、渗液应及时更换,37,感谢大家的聆听！,
