临床医学执业医师——病历分析

《临床医学执业医师——病历分析》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床医学执业医师——病历分析（47页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、,外科病历分析 答题技巧和流程,临床执业医师资格实践技能考试,第一站（笔试） （1）病史采集 15分 11分钟完成 （2）病例分析 22分 15分钟完成 第二站（操作口述，部分考区只要求口答） 主考医师在考生进行操作时或操作后，提出相关问题。 （1）体格检查 20分 13分钟完成 （2）基本操作 20分 11分钟完成 第三站（电脑上机操作，选出正确答案） 共23分 多媒体形式考试,医师资格实践技能考试 介绍,第1站病史采集 病历分析考试现场,120个病历供考生选择,解读考试大纲 外科疾病,一、呼吸系统 肺癌、 胸部闭合性损伤：肋骨骨折、血胸和气胸。 二、心血管系统 休克 三、消化系统 (十八)

2、肛门、直肠良性病变（痔、瘘、肛周脓肿、肛裂） (二十)胆石病、胆道感染（胆结石、胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎） (二十一)急性胰腺炎 (二十二)急腹症 (急性阑尾炎、消化道穿孔、肠梗阻) (二十三)消化系统肿瘤 食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌。 (二十四)腹部闭合性损伤 ： 肝、胆、脾、肠、肾损伤 (二十五)腹外疝 （直疝、斜疝、股疝）,五、泌尿系统 (三十二)尿路梗阻：尿路结石、前列腺增生 七、内分泌系统、风湿免疫系统 (三十六)甲状腺疾病:甲状腺功能亢进症、甲状腺肿瘤 八、运动系统 (四十)四肢长管状骨骨折和大关节脱位 十、神经系统 (四十五)闭合性颅脑损伤： 急性硬膜外血肿

3、。 十二、其他 (五十)软组织急性化脓性感染（痈、疖、蜂窝织炎） (五十一)乳房疾病 急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房肿瘤、乳腺纤维瘤,外科疾病,重点讲解休克发生的原因、分类和基本病理生理变化；低血容量性休克、感染性休克的病理变化特点；重点讲解休克的诊断、监测和治疗方法； 重点讲解胆石症和胆道系统感染的病因、病理、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗；介绍胆道疾病的特殊检查； 重点讲解急性胰腺炎的诊断、鉴别诊断和治疗原则； 重点讲解急腹症鉴别诊断，包括病史、体检、实验室检查和特殊检查方法的一般程序；急腹症的处理原则：一般处理，非手术治疗原则和急诊手术的适应症；介绍急性腹痛的机制与临床表现的关系；急腹

4、症的诊断基础急性腹痛的病因、病理和不同伴随症状、体征的关系； 胃癌的病因和病理特征；重点讲解胃癌的临床表现，早期诊断、胃癌的转移途径、临床病理分期与分型、治疗原则、胃癌治疗的进展； 重点讲解结肠癌的病理与分型、临床病理分期、临床表现、诊断和治疗原则； 重点讲解直肠癌的病因与病理、临床表现、诊断和治疗原则；手术方式的选择； 肝良性肿瘤和继发性肝癌的诊断和治疗原则； 重点讲解胰腺癌和壶腹周围癌的病理、临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则； 食管癌的病理、临床表现、诊断方法和治疗； 重点讲解腹部闭合性损伤的诊断步骤与主要辅助诊断方法；腹部闭合性损伤急救、早期诊断和治疗原则、手术探查的指征；常见腹部内脏

5、损伤：脾、肝、小肠破裂临床特点、诊断、治疗原则；胃、结肠、直肠损伤临床特点、诊断及处理原则； 重点讲解甲状腺功能亢进症的临床表现、诊断、手术指征及术前准备；甲状腺肿的类型、诊断及治疗原则；甲状腺瘤的临床特点和治疗；甲状腺癌的病理类型、临床表现和治疗；甲状腺手术后常见并发症的诊断、预防和治疗原则； 重点讲解急性硬膜外血肿的病因、CT、临床表现和诊断； 外科感染的发生、发展和防治原则；一般介绍疖、痈、急性蜂窝织炎、丹毒、急性淋巴管炎和急性淋巴结炎、脓肿、甲沟炎和化脓性指头炎的诊断和处理；败血症、脓血症的临床表现、诊断、预防和治疗；破伤风气、性坏疽的病因、临床表现、诊断和防治 锁骨骨折的临床表现与治

6、疗原则。肱骨干骨折、肱骨髁上骨折分类及合并症的诊断与治疗。股骨骨折、前臂尺桡骨骨折与柯氏骨折的发病机制、诊断和治疗方法。肩关节、肘关节、髋关节脱位临床表现及治疗。,临床类病历分析试题答题纸 姓名：_ 单位:_ 准考证号：_ - 题组号: _ 题号: _ 医师（ ）助理医师（ ） （请在本人考试级别后括号内划“”） 得分：_ 考官签名：_ _ _ 答题：（请用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔答题） 一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查 四、治疗原则 考试中心印制,答题技巧,1.答题时间合理分配 6+9 2.严格按照答题格式:标序号和竖排 3.字迹工整 4.诊断要全 5. 鉴别诊断只要写出3-5

7、种病名，是否要说明理由，各地评分标准可能有差异； 6.进一步检查从确诊、病情变化和排除三个方面展开。 7. 治疗原则表述要求细化。如，十二指肠溃疡的治疗必须写明：“促进溃疡愈合：首选PPI类抑酸药，可加用粘膜保护剂，如有幽门螺杆菌感染应行联合除菌治疗。”而不是简单的“内科药物治疗”。,医师资格实践技能考试病历分析注意三点,诊断要写全，要主次有序,诊断 一定要写全，要主次有序。要注意病史及辅检中提供的每个线索，各个系统中的疾病并不多，很容易判断出来，特别是外科及妇产科，病种更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。 第一诊断基本都对，但要注意细节：如高血压要分级分危险组，糖尿病要分1型2型，心绞痛

8、要分型。 次要诊断要写全，一些基本化验值也应知道， Hb低就要写贫血，钾低就要写低钾血症。宁多勿少。,诊断依据,一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。 一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。 把提供的病史全抄在这里就行了。,一些疾病的基本特征,膈下游离气体，则为消化道穿孔； 外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤； 脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。,鉴别诊断,要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病 一般有三、四种 如果你真是不了解，那就将相近的疾病多写几种吧。 没有讨巧的办法，看平

9、时的积累。,进一步检查：容易答不全,胰腺炎，要做胰腺B超、CT是毫无疑问的，但是血常规要看吧，电解质中的钙也是衡量疾病严重程度的指标吧。有没有继发的器官损害也要看肝肾功能、ECG吧。 胃癌：进一步作CT（看一下肝、腹腔转移）；胸片（有无肺转移） 闭合性腹部损伤(脾破裂)：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X线 心绞痛：24小时动态心电图 、动态监测、血清心肌酶 如果没把握，就按照疾病开临时医嘱： 三大常规，ECG，胸片只要能想到有点关系的都写。 最重要的辅助检查，是分值最高的，请写在最前面。,治疗治疗原则,重点写治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发、健康教育等项目处理原则。 实在不

10、会写，也写上一般治疗，休息，吸氧等废话，有分的。 如果把病史完全搞错，诊断错了很可能治疗也跟着错，但治疗沾得上标准答案得边还能给些少分数，如果全扣了，爱莫能助。,病史摘要 女性患者，30岁，G2P1。间断上腹痛2年，早晨6点突发剑突下撕裂样痛，伴全腹痛。上午11：30分就诊。 近2年来，常于夜间及饥饿时剑突下疼痛，每于进食后缓解，未诊治。1周来上述症状加重。早晨起床漱口时突发剑突下撕裂样疼痛，剧烈难忍。伴恶心、出大汗，继而全腹痛，不敢翻身，不敢大喘气，来院急诊。 查体：P 90次分，BP 11286mmHg，Hb100g/L。急性病容，右侧卧位，屈髋屈膝，平卧后见腹式呼吸受限，板状腹，有明显压

11、痛和反跳痛，叩诊肝浊音区变窄，移动性浊音可疑，听诊未闻及肠鸣音。肛查：直肠膀胱窝饱满其他未见异常。 （总分:22分，考试时间15分钟）,病例分析测试一下，你能得多少分？,一、诊断及诊断依据(9分) 1.诊断：（1）消化性溃疡穿孔 （2）急性弥漫性腹膜炎 （3）失血性贫血（？） 2.诊断依据： （1）急性弥漫性腹膜炎：腹膜炎体征（板状腹，有明显压痛和反跳痛，叩诊肝浊音区变窄，移动性浊音可疑，听诊未闻及肠鸣音），突发剧烈上腹痛后全腹痛。 （2）消化性溃疡穿孔(十二指肠溃疡穿孔) ：不规律上腹痛史及近期加重史 （3）失血性贫血（？）： Hb100g/L 二、鉴别诊断(5分) 1.急性胆囊炎-右上腹绞

12、痛，墨菲征阳性 2.急性胰腺炎-持续性上腹部疼痛 3.急性阑尾炎-转移性右下腹痛) 4.异位妊娠 -下腹举痛，一侧隐痛或酸胀感，一侧撕裂样痛,15分目标并不容易！,三、进一步检查(5分)(助理医师答出其中2项得5分) 1.立位腹部平片-诊断穿孔，可见膈下游离气体。确诊 2.B超-除外胆囊炎和异位妊娠 3.血尿淀粉酶-除外胰腺炎 四、治疗原则(3分)(助理医师答出其中1项得3分) 1.一般治疗：休息、生活指导 2.病因治疗：抗感染、胃肠减压、输液、观察 3.对症治疗：镇痛 4.手术治疗：开腹探查，穿孔修补或胃大部切除术,考官评卷回顾,病例分析部分从2010年开始由20分增加到22分，考试时间尽管

13、延长到15分钟，但答题时间还是比较紧张。 大纲涵盖了120种病。100人同时进场考试，每个人的试题不重复。除诊断依据外，各个环节出现的错误有：诊断不全面、鉴别诊断偏离方向、进一步检查不完整、治疗原则详略不当等。 适度超纲，病例分析已经成为综合笔试的压缩版。建议从一起步就照综合笔试的要求来学习。病例分析部分考题每年更新，但万变不离其宗。 总结的“答题公式”(包括诊断、进一步检查和治疗原则)只要正确领会，取得理想分数并不难。 当然，把这些内容当做投机取巧的办法，也就违背当初总结这些公式的初衷。,病例分析最难、最容易丢分的是诊断出错！ 比诊断出错更容易丢分的却是诊断不全！ 15分的目标并非简单！,病

14、例分析学习步骤,第一步：把握本系统大纲要求； 第二步：掌握答题公式（诊断、进一步检查、治疗原则）； 第三步：按照综合笔试要求学习，尤其应把各系统概论部分认真听完； 第四步：考题练习，把握命题思路和答题要求（先做再看答案）,1.急、慢性胃炎=饮食刺激物+上腹部隐痛 、腹胀+呕吐+呕吐后腹痛减轻 2.胃食管返流病=烧心、反酸、返食+喉部异物感 3.消化性溃疡病 胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）+呕血黑便 十二指肠溃疡=上腹饥饿痛（餐后4小时以上）或夜间痛+呕血黑便 4.细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重 5.溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+抗生素无效+钡灌肠可见小龛影。 治疗

15、：柳氮磺吡啶（SASP）或糖皮质激素 6.幽门梗阻=呕吐宿食+振水音,消化系统疾病诊断公式,7.急性胰腺炎（轻型）=暴饮暴食/慢性胆道病史+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测 急性胰腺炎（重型）=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑腹穿洗肉水样液体+血钙 10mmol/L 8.肝硬化=慢性肝炎病史+乏力、食欲不振+门脉高压症体征（脾大、腹水、蜘蛛痣） 9.食管胃底静脉曲张=上消化道大出血（呕血） +既往肝病史 10.胆囊炎=右上腹部疼痛阵发加剧+疼痛向后肩部放射 +饱餐或进食油腻食物后诱发 + 墨菲征阳性 11.胆石症=阵发性右上腹绞痛+ B超强回声光团影+饱餐或进食油腻食物后诱发 12. 胆总管结石=夏柯三联征（腹痛寒颤高热黄疸） 13.急梗化(急性梗阻性化脓性胆管炎)= 夏柯三联征休克表现精神症状(如神情淡漠、昏迷)五联征,消化系统疾病诊断公式,14.急腹症 （1）阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛+WBC （2）肠梗阻：腹部痛、吐、胀、闭+X线液平 病因:机械性(器质性）和动力性 (肠麻痹、痉挛） 血运：单纯性和绞窄性（有无血运障碍，肠壁颜色） 程度：完全性和不完