如何提出护理问题-1

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1、如何提出护理问题,,Company Logo,护 理 问 题,是指病人需要通过护理手段来解决或部分解决的问题,或是通过护理手段能使病人减轻痛苦的问题 是指护理工作范围内的一些问题,范围较广 临床工作中主要涉及到二方面: 1.独立性工作范畴 2.相互依赖问题(合作性问题),,Company Logo,独 立 性 工 作 范 畴,在这一领域护士可以自己作出决定, 选择护理措施 活动无耐力 体温过高 营养失调,,Company Logo,相 互 依 赖 问 题,或合作性问题 即需要护士与医生密切合作完成 的,主要是指一些由于疾病、治疗、 检查等引起的并发症 低钾血症 高血压 出血,,Company

2、Logo,困 惑 的 问 题,是否可以提-生命体征的观察及护理? 有生命体征改变的可能: 1.给予心电、血压和血氧监测 2.严密观察心率、节律的变化 3.观察血氧及血压的变化 4.有病情变化及时通知医生,,Company Logo,困 惑 的 问 题,术后吸氧? 低效型呼吸形态(有乏氧的可能): 1.给予持续中流量吸氧 3升/分 2.观察呼吸频率、节律的变化 3.每日消毒鼻塞一次,,Company Logo,困 惑 的 问 题,持续膀胱冲洗? 有两种情况: 1.在留置尿管的基础上进行膀胱冲洗, 可以将持续膀胱冲洗视为留置尿管护 理的措施之一 2.如果是膀胱造瘘持续膀胱冲洗时,等 同于引流管护理

3、,,Company Logo,困 惑 的 问 题,呼吸道的管理及护理? 1.呼吸道的管理及护理可以涵盖呼吸困 难、咳嗽、咳痰、咯血等多种护理问 题,应直接提出存在问题,不同的问 题,措施也不相同 2.常规的吸氧、雾化等护理措施,也是 因为可能发生乏氧或呼吸道分泌物增 多才进行的,因此,提护理问题时不 应笼统的提为呼吸道的管理及护理,,Company Logo,困 惑 的 问 题,关于重点观察哪些化验单阳性指标,如何提护理问题? 与护理问题及措施有重点关联的阳性 指标,护士应当了解,并提出相应的 护理问题和措施,,Company Logo,困 惑 的 问 题,关于前一天睡眠不好是否提睡眠的观察及

4、护 理?(因不是现存的,提不提护理问题) 此问题为患者现存问题,护士必须掌握, 并做到连续的观察和相应的护理,,Company Logo,困 惑 的 问 题,关于术后疼痛导致睡眠不好应该提疼痛 的观察及护理还是睡眠的观察及护理? 疼痛可能是导致术后病人睡眠不好 最直接、最主要的原因,但不是唯一原 因。导致睡眠差的原因有环境、情绪 等,所以疼痛与睡眠是两个护理问题, 护理措施各有针对性,,Company Logo,困 惑 的 问 题,医嘱有BID监测血压,是否可以提 血压的观察 没有明确的诊断、没有异常的临床 表现、血压值在正常范围内,可以不提 此护理问题,,Company Logo,困 惑 的

5、 问 题,医嘱有监测四段血糖,是否可以提 血糖的观察? 护理问题:血糖异常(高血糖和低血糖) 根据患者的病情和血糖控制情况,从饮食、运动、监测、用药及健康教育、心理疏导方面进行护理,目的配合医生帮助患者控制高血糖,避免低血糖发生,,Company Logo,特殊饮食的患者如何提护理问题? 比如糖尿病饮食、低盐低脂饮食 治疗饮食属于护理措施,而非单独的护理问 题 如果该患者有营养失调的问题,可以直接 按照营养失调提出 如营养无异常,可作为血糖异常、高血压等 问题的护理措施之一,困 惑 的 问 题,,Company Logo,三天未排便,是否可以提 便秘的护理 护理问题: 便秘 有便秘的可能,困

6、惑 的 问 题,,Company Logo,是否可以提肢体感觉运动的观察及护理 根据患者现存或潜在和病变部位提出相应的护理问题 例如: 有关节僵直的可能、有肌肉萎缩的可能等,困 惑 的 问 题,,Company Logo,困 惑 的 问 题,是否可以提使用约束带的护理 使用约束带为护理措施,应该评估患者是何原因应用约束带。例如:躁动 护理问题:躁动 护理措施: 1 注意沟通安抚,必要时遵医嘱镇静 2 充分评估后使用约束带,防止受伤及坠床 3 注意观察局部皮肤情况,保持肢体功能位 4 与家属做好沟通告知,,Company Logo,是否可以提亚低温治疗的护理? 亚低温治疗为护理措施,其原因是由于

7、外伤或脑炎的中枢神经受损,有脑水肿或发生脑水肿的危险 护理问题:脑水肿(有脑水肿的可能) 护理措施: 1 遵医嘱给予亚低温治疗 2 观察患儿体温变化,按医嘱调整好仪器参数, 控制体温在医嘱要求内 3 观察心率计血压变化,困 惑 的 问 题,,Company Logo,常见的各种引流管,留置XX的护理 例如:留置尿管的护理 留置腹腔引流的护理 留置胸腔引流的护理 留置鼻饲的护理 留置胃肠减压的护理,,Company Logo,留置鼻饲管的护理,护理措施: 1.妥善固定防止脱出 2.喂食前检查胃管是否在位 3.按医嘱及时、准确给予鼻饲饮食 4.保证鼻饲液温度适宜 5.喂食后用少量温水冲洗胃管,,C

8、ompany Logo,留置尿管的护理,护理措施: 1.密切观察并记录引流液体的颜 色、性质及量 2.妥善固定防止脱出;防止打折、 扭曲和受压 3.定期挤压引流管,保持通畅 4.每日进行会阴护理二次,,Company Logo,胸腔闭式引流的护理,护理措施: 1.观察并记录胸腔引流液体的颜色、性质及量 2.妥善固定防止脱出;防止打折、扭曲和受压 3.定期挤压引流管,保持通畅 4.观察水封瓶长管内的水柱波动和有无气体排出 5.保持水封瓶长管直立位,置于液面下4-6cm 6.更换水封瓶内液体或移动病人时,用两把止血 钳将管夹住,严防气体进入胸腔,,Company Logo,困 惑 的 问 题,多枚

9、引流管共存的护理措施 说明患者存在护理问题是: “留置引流管的护理” 引流管包括: 引流管、引流管 相同护理措施一起提出,避免重复 不同引流管的个性护理措施要单独说明,,Company Logo,同样的问题 不同的措施,呼吸困难 肺炎引起:1.半卧位 2.吸氧,视病情调节氧流量 心功能不全:1.半卧位,两腿下垂 引起(左心衰)2.密切观察病情变化,尤其夜间 加强巡回 3.给予高流量吸氧,4-6升/分, (湿化瓶加入50-75%酒精),,Company Logo,,Company Logo,护 理 评 估,,Company Logo,病 史,患者,男性,51岁。以黑便3天,呕 血2小时为主诉,门

10、诊以“肝硬化并 发上消化道出血”为诊断收入院。既 往肝硬化20年,,Company Logo,查 体,T36.0,P92次/分,R23次/分, BP92/64mmHg.病人神志清,贫血 貌,脾肋下3cm,无触痛。腹部膨 隆,腹部移动性浊音(+),肠鸣 音活跃,禁食。自述恶心,胸闷、 气短,腹胀,乏力,,Company Logo,实验室及辅助检查,血Rt: WBC 2.22109/L,RBC 2.001012/L, HGB 45g/L, PLT 45109/L。便OB(+). 彩超提示:慢性肝病、脾大、腹水 钡餐透视提示:食道静脉曲张,,Company Logo,护 理 问 题,出血 恶心 胸闷

11、、气短 腹胀 腹水 贫血 乏力 有口腔炎的危险,,Company Logo,护 理 措 施,出血: 1.给予生命体征监测 2.正肾冰盐水20ml,每2小时1次口服 3.严密观察有无呕血及大便的颜色、 性状及量,并准确记录 4.遵医嘱及时准确输血和补充液体,,Company Logo,护 理 措 施,恶心: 1.嘱病人放松,保持情绪稳定,减少 不良刺激 2.按医嘱及时准确给予止吐药物,对 症治疗 3.头偏向一侧,避免呕吐时发生窒息,,Company Logo,护 理 措 施,胸闷、气短: 1.持续中流量吸氧 3升/分 2.观察乏氧症状有无缓解 3.每日消毒鼻塞一次,,Company Logo,护

12、 理 措 施,腹胀: 1.观察腹胀程度、性质 2.观察排便、排气情况 3.定期测量肠鸣音 4.按医嘱及时、准确给予药物治疗,,Company Logo,护 理 措 施,腹水: 1.卧床休息(尽量平卧位、半卧位) 2.定期测量腹围、体重,观察腹水的消长 3.准确记录出入水量 4.遵医嘱准确输入白蛋白 5.按医嘱给予利尿剂,并观察疗效 6.必要时协助医生放腹水,,Company Logo,护 理 措 施,贫血: 1.绝对卧床休息 2.按医嘱及时准确输入营养药物 3.遵医嘱及时准确输血,,Company Logo,护 理 措 施,乏力: 1.卧床休息,协助生活护理,满足 病人生活所需 2.进行跌倒/

13、坠床评估,给予安全防 护措施,上床档,防止意外发生,,Company Logo,护 理 措 施,有口腔炎的危险: 1.及时清除口腔内的分泌物,保持口腔清洁 2.给予含漱液漱口,每日2次,必要时给予口腔护理 3.观察口腔黏膜的变化,,Company Logo,经过止血对症治疗出血停止,腹 水消退,符合外科手术指征,转入外 科行脾切除+贲门周围血管离断术,手 术顺利,,Company Logo,护 理 评 估,,Company Logo,病 史,患者术后第1天,生命体征平稳, 自述切口疼痛,未排气,夜内有 效睡眠3-4小时。胃肠减压持续 通畅,腹腔引流管引流通畅,禁 食水中,,Company Logo,查 体,T:37.6,P:94次/分,R:22次/分, BP132/71mmHg.病人神志清,面色苍白, 腹部有一“L”形切口,敷料覆盖、清洁, 腹腔引流管一枚,引出血性液体150ml, 胃肠减压通畅,引出淡绿色液体150ml, 肠鸣音

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